Skip to Content
Er is weinig of geen evidentie terug te vinden in de literatuur rond het gebruik van simethicone bij baby's met buikkrampjes. We verkiezen L. reuteri boven simethicone aangezien enkele goed onderbouwde studies een positief effect laten zien van L. reuteri bij darmkrampjes.

Goede vraag van een kritisch apotheker. We moeten ons niet zonder meer alles op de mouw laten spelden!

Er is in de literatuur wel wat terug te vinden over beide producten. We zetten de bevindingen even op een rij:

  • Er bestaat zeker evidentie over het nut van Lactobacillus reuteri (het actieve bestanddeel van Protectis). Savino et al. bestudeerden dit probioticum in een dubbel-blinde placebo-gecontroleerde studie met 46 baby's die borstvoeding kregen (25 in de L. reuteri-groep en 21 in de placebogroep). Het aantal maal dat de baby's huilden werd geregistreerd. Als responders werden beschouwd al diegenen die 50% reductie toonden in huilbuien t.o.v. de basislijn. Het aantal responders was significant hoger in de L. reuteri groep t.o.v. de placebogroep op dag 2 (20 vs. 8; p= 0,006), dag 14 (24 vs. 13; p= 0,007) en dag 21 (24 vs. 15; p= 0,036). Men analyseerde eveneens de stoelgang van de baby's. Enkel in de L. reuteri groep zag men een duidelijke verhoging van het aantal faecale lactobacillen (p=0,002) en een reductie van E. coli en ammonium (p=0,001). De auteurs vermoeden dat de microbiotische wijzigingen van de stoelgang verantwoordelijk zijn voor de klinische verbetering.
     
  • Een eerder door dezelfde onderzoeksgroep uitgevoerde studie vergeleek de effectiviteit van simethicone en L. reuteri. Hier bleek 95% van de baby's in de L. reuteri-groep een reductie te hebben van de krampen ten aanzien van slechts 7 % in de controlegroep. Ook al was deze studie niet dubbelblind en niet placebo-gecontroleerd, toch wijst ze in de richting van meer evidentie voor L. reuteri dan voor simethicone wat de reductie van krampen en de daarbij horende huilbuien betreft.
     
  • Een studie van Metcalf et al., uitgevoerd bij 83 baby's tussen de 2 en de 8 weken oud met darmkrampen, onderzocht het effect van simethicone (nvr: simethicone wijzigt de oppervlaktespanning van gasbellen, zodat ze verkleinen en beter doorheen de darm bewegen). In totaal werd het effect van 166 toedieningen bestudeerd. In 54% van de gevallen verbeterden de symptomen, in 22 % zag men een verslechtering en in 24 % was er geen verandering op te merken. De kans dat er verbetering, verergering of geen wijziging optrad was gelijk voor beide groepen (simethicone vs. placebo). 28% van de baby's reageerden positief op simethicone, 37% op placebo en 20% op beiden. Uitgaande van deze bevindingen besloten de auteurs dat simethicone niet meer effectief was dan placebo voor de behandeling van darmkrampjes bij baby's.
     
  • Ook de review van Lucassen et al. komt tot een gelijkaardig besluit. Ze stellen dat er geen evidentie terug te vinden is voor wat het gebruik van simethicone betreft. Deze review includeerde geen probiotica (werd in die periode amper gecommercialiseerd) en suggereerde dat de eliminatie van koemelkproteïnen en het substitueren van de melk door een hypoallergene formule doeltreffender was. De rol van sojamelk was minder duidelijk. Anticholinergica komen volgens de auteurs niet in aanmerking gezien de vele bijwerkingen van deze producten. Ze geven eveneens het advies om het kind niet te veel te stimuleren door oppakken of wiegen.
Referenties: 

[1] Lucassen P. et al. Effectiveness of treatments for infantile colic: systematic review. BMJ 1998; 316: 1563-1569.

[2] Metcalf T.J. et al. Simethicone in the treatment of infant colic: a randomized placebo-controlled multicenter trial. Pediatrics 1994; 94: 2934.

[3] Savino F. et al. Lactobacillus reuteri (American type culture collection strain 55730) versus simethicone in the treatment of infantile colic: a prospective randomized study. Pediatrics 2007; 119: e124-e130.

[4] Savino F. et al. Lactobacillus reuteri DSM 17938 in infantile colic: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Pediatrics 2010; 126: e526-e533.

[5] Rogovik A.L. & Goldman R.D. Treating infants’ colic. Canadian Family Physician 2005; 51: 1209-1211.

Auteur:
 

Lies Leemans

Datum laatste actualisatie: 3 februari 2012

Expert: 
liels4316
Het is niet gekend of een melatonine-preparaat met directe vrijstelling (bv. melatonine magistraal) nu al dan niet beter werkt dan melatonine met vertraagde vrijstelling (bv. Circadin) in de behandeling van slapeloosheid (geen studies terug te vinden in de literatuur). Er bestaan geen richtlijnen voor dosering van melatonine bij kinderen. Medicamenteuze behandeling van slaapproblemen bij kinderen is slechts in uitzonderlijke gevallen nodig en dient steeds onder begeleiding van een arts te gebeuren.

Waarom zou melatonine magistraal beter werken dan Circadin® (melatonine met vertraagde vrijstelling)?

De plaats van melatonine bij slapeloosheid is beperkt. Er is geen effect op de slaapkwantiteit en -kwaliteit aangetoond van kortwerkend melatonine [1].

In de literatuur zijn geen studies over de behandeling van slapeloosheid terug te vinden die melatonine-preparaten met directe vrijstelling vergelijken met preparaten met vertraagde vrijstelling. Door dit gebrek aan studies weten we niet of een melatonine-preparaat met directe vrijstelling (bv. melatonine magistraal) nu al dan niet beter werkt dan melatonine met vertraagde vrijstelling (bv. Circadin®).

Melatonine wordt ook soms gebruikt bij slaaptekort t.g.v. jetlag. Een Cochrane-review [2] over dit onderwerp maakt wel melding van één studie die 2 preparaten met onmiddellijke vrijgave (0.5 mg en 5 mg melatonine) vergelijkt met melatonine met vertraagde vrijgave (2 mg) [3]. Men stelde vast dat het slow-release preparaat minder effectief was dan de fast-release preparaten. De auteurs suggereren dat een puls melatonine (wat kortstondig een hoge plasmaconcentratie geeft) mogelijks beter werkt dan een vertraagde vrijstelling van melatonine (wat lagere plasmaconcentraties gespreid over een langere periode geeft).   

Wat is de dosis voor een kind van 10 jaar?

Er zijn nog maar weinig goede klinische studies uitgevoerd over het gebruik van melatonine in de behandeling van slaapproblemen bij kinderen (zie Qbox vraag 89 "Een kind van 8 jaar …” 9/06/2010). Door dit gebrek aan studies zijn er geen evidence-based richtlijnen voor dosering voorhanden.

Slaapproblemen bij kinderen worden hoofdzakelijk niet-medicamenteus aangepakt (d.m.v. slaaphygiëne en slaaptraining). Medicamenteuze behandeling (bv. met melatonine) is slechts in uitzonderlijke gevallen noodzakelijk en dient onder toezicht van een arts te gebeuren [4]. Aflevering van melatonine in zelfzorg (voor kinderen) is af te raden, niet alleen wegens het gebrek aan richtlijnen over de juiste dosering maar ook omdat een arts eerst mogelijke andere oorzaken van het slaapprobleem kan uitsluiten. Daarenboven is er momenteel nog niets gekend over de veiligheid van melatonine op langere termijn.

Meer info over de niet-medicamenteuze aanpak van slaapproblemen bij het kind is te vinden op de website van Kind & Gezin: http://www.kindengezin.be/opvoeding/opvoedingsvragen/slapen/slaapproblemen/

Referenties: 

[1] Transparantiefiche ‘Aanpak van slapeloosheid’ (BCFI, oktober 2010), via www.bcfi.be

[2] Herxhaimer A & Petrie KJ. Melatonin for the prevention and treatment of jetlag. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2. Art. No.: CD001520.

[3] Suhner A, Schlagenhauf P, Johnson R, Tschopp A, Steffen R. Comparative study to determine the optimal melatonin dosage form for the alleviation of jet lag. Chronobiology International 1998b;15:655–66.

[4] BMJ Best Practice ‘Dyssomnias in children’. Geraadpleegd op 18/01/2012.

Auteurs:

Dr apr Els Mehuys (UGent)
Prof Dr Koen Boussery (UGent)

Datum laatste actualisatie: 25 januari 2012


Uw basiskennis opfrissen met Farmamozaïek?

Zie volgend(e) onderwerp(en): Melatonine

Expert: 
elsms0196
Een aantal studies wijzen inderdaad aan dat orodispergeerbare olanzapinetabletten minder gewichtstoename zouden veroorzaken dan de klassieke standaardtabletten. Een mogelijke verklaring is dat er, dankzij de snelle sublinguale resorptie van het werkzaam bestanddeel uit de orodispergeerbare vorm, minder interactie mogelijk is tussen het (ondermeer antiserotonerge) olanzapine en de gastrointestinale serotoninereceptoren. Toch mogen we nog niet spreken over een consensus daaromtrent. Beide olanzapinepreparaten worden in de bijsluiter als bio-equivalent bestempeld.

De bijsluiter van Zyprexa Velotab® orodispergeerbare tabletten vermeldt letterlijk:

"Olanzapine orodispergeerbare tablet is bio-equivalent aan olanzapine omhulde tabletten met een gelijke snelheid en mate van absorptie. Het heeft dezelfde dosering en frequentie van toediening als olanzapine omhulde tabletten. Olanzapine orodispergeerbare tablet kan als alternatief worden gebruikt voor olanzapine omhulde tabletten."

Hieruit zouden we dus kunnen afleiden dat er geen enkel verschil bestaat in het werkings- of bijwerkingsprofiel van beide producten. Nochtans komen enkele studies inderdaad tot de vaststelling dat de orodispergeerbare tabletten tot minder gewichtstoename leiden dan de klassieke tabletten.

Aan 84 van een groep van 149 ambulante patiënten lijdend aan schizofrenie, een bipolaire stoornis of aanverwante psychosen , allemaal  voorafgaand behandeld met standaard olanzapinetabletten (SOT) (5-20 mg/dag) en als gevolg daarvan in gewicht toegenomen, werden gedurende 16 weken orodispergeerbare tabletten (ODT-groep) gegeven. De overige 65 werden verder behandeld met de gewone tabletten (SOT-groep) zoals voorheen. De gemeten toename in gewicht bleek lager te zijn geworden dan tijdens de voorafgaande referentieperiode, toen alle patiënten standaardtabletten kregen, maar die afname was groter bij de ODT-groep dan bij de SOT-groep (-0.59 kg/week vs. -0.38 kg/week, p = 0.0246). Het effect bleek meer uitgesproken bij mannen dan bij vrouwen, alsook meer uitgesproken bij Amerikaanse  dan bij Canadese en Mexicaanse patiënten [Karagianis, 2010].

In een ander rapport worden 2 casussen beschreven waarbij overschakeling van SOT  naar  ODT (patiënt 1: 20 mg/dag en patiënt 2: 15 mg/dag) een gewichtsvermindering werd genoteerd van resp. 14 en 15 kg, die gedurende 12 maanden therapie onveranderd bleef [Kozumplik, 2009].

Een studie uit 2008 betrof 26 schizofreniepatiënten, bij wie het gewicht werd gecontroleerd na 3, 6 en 12 maanden na overschakeling van SOT naar ODT. Een gemiddelde gewichtsafname van 2.7±0.7 kg (p = 0.001) werd genoteerd na 12 maanden, met een piek na 6 maanden. Het effect was ook na 3 maanden duidelijk waarneembaar. Slechts 18.1% van de patiënten vertoonde geen gewichtsverlies. Hoger gedoseerde patiënten  (≥ 20 mg/dag) vertoonden meer gewichtsverlies (5.6 % van het lichaamsgewicht) dan lager gedoseerden (<20 mg/dag: 1.9 % van het lichaamsgewicht) [Chawla  2008].

Van 52 gehospitaliseerde adolescenten werden de gewichts- en BMI-veranderingen gemeten na 12 weken monotherapie met  SOT (N = 16; 16.6 ± 4.4mg/dag),   ODT (N = 10; 18.0 ± 4.2 mg/dag) en risperidon (N = 26; 2.8 mg/dag ± 1.2). Significant grotere stijging in gemiddeld gewicht en BMI werden waargenomen in de  SOT-groep (gewicht: +8.9  ± 5.1 kg; BMI: +1.9 ± 0.6 kg/m2) dan in de ODT-groep (gewicht: +3.0 ± 2.1  kg; BMI: +1.1 ± 0.8 kg/m2). In de risperdongroep was de toename nog lager (gewicht: +1.0 ± 1.8  kg; BMI: +0.4 ± 0.7 kg/m2) [Crocq,  2007].

Toch zijn er ook andere geluiden. Een wel zeer beperkte studie vergeleek gedurende 8 weken 13 patiënten onder ODT met 10 patiënten onder SOT , die allen voorafgaand geen olanzapine kregen. Hoewel gewicht, BMI en leptine toenamen zagen ze geen significant verschil tussen  beide groepen. Wel had de ODT-groep significant  lagere triglyceridenspiegels [Bobo, 2011].

Tot gelijkaardige bevindingen kwam ook de meest recent gepubliceerde multicenter studie waarbij olanzapine-naieve schizofreniepatiënten SOT (gemiddelde dosis, 15.7 mg; N = 57) of ODT (gemiddelde dosis, 15.2 mg; N = 61) kregen en gedurende 12 maanden gevolgd. Lichaamsgewicht, bloedglucose, hemoglobine(A1c), totaal cholesterol, HDL-cholesterol en triglyceriden werden gemeten.  De conclusie was dat geen enkele van de gevolgde parameters significante verschillen aan het licht bracht [Kusumi I, 2012].

Hoewel de bevindingen van een aantal geciteerde studies dus in dezelfde richting wijzen, mogen we niet spreken over een consensus. In een poging om het fenomeen te verklaren wordt gesuggereerd  dat de snelle sublinguale absorptie van de orodispergeerbare vorm de kans op interactie tussen het werkzaam bestanddeel (dat ondermeer een antiserotonerge activiteit vertoont) en de  serotoninereceptoren in de gastrointestinale tractus zou verminderen [Crocq,  2007].

Referenties: 
  • Karagianis J, Landry J, Hoffmann VP, Grossman L, de Haan L, Maguire G, Milev R, Holt S., An exploratory analysis of factors associated with weight change in a 16-week trial of oral vs. orally disintegrating olanzapine: the PLATYPUS study, Int J Clin Pract. 2010 Oct;64(11):1520-9. doi: 10.1111/j.1742-1241.2010.02485.x. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20846199)
  • Kozumplik O, Uzun S, Jakovljević M., Weight loss during therapy with olanzapine orally disintegrating tablets: two case reports.,  Psychiatr Danub. 2009 Mar;21(1):72-4. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19270625)
  • Chawla B, Luxton-Andrew H., Long-term weight loss observed with olanzapine orally disintegrating tablets in overweight patients with chronic schizophrenia. A 1 year open-label, prospective trial., Hum Psychopharmacol. 2008 Apr;23(3):211-6. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18219624)
  • Crocq MA, Guillon MS, Bailey PE, Provost D., Orally disintegrating olanzapine induces less weight gain in adolescents than standard oral tablets, Eur Psychiatry. 2007 Oct;22(7):453-4. Epub 2007 Aug 30. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17761403)
  • Bobo WV, Epstein RA Jr, Shelton RC., Effects of orally disintegrating vs regular olanzapine tablets on body weight, eating behavior, glycemic and lipid indices, and gastrointestinal hormones: a randomized, open comparison in outpatients with bipolar depression, Ann Clin Psychiatry. 2011 Aug;23(3):193-201. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21808751)
  • Kusumi I, Honda M, Uemura K, Sugawara Y, Kohsaka M, Tochigi A, Koyama T., Effect of olanzapine orally disintegrating tablet versus oral standard tablet on body weight in patients with schizophrenia: a randomized open-label trial, Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2012 Mar 30;36(2):313-7. Epub 2011 Nov 15. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22119746 )

Auteur:

Luc Leyssens

Datum laatste actualisatie: 20 januari 2012


Uw basiskennis opfrissen met Farmamozaïek?

Zie volgend(e) onderwerp(en): Olanzapine

Expert: 
lucls5261
Progressieve multifocale leukoencephalopathie wordt inderdaad veroorzaakt door een bepaald type Polyomavirus, bekend als het JC virus. Progressieve multifocale leukoencephalopathie wordt dus NIET veroorzaakt door het papillomavirus, zoals verkeerdelijk vermeld in de syllabus p,15.

 

 

Expert: 
lucls5261
Warfarine (Marevan®) is de eerste keuze vitamine K-antagonist (VKA). Het belangrijkst argument voor deze aanbeveling is dat warfarine het best bestudeerde product is en dat door de zeer korte halfwaardetijd van acenocoumarol het moeilijker is een stabiele INR te bekomen.

Een antwoord op deze vraag vinden we terug in de "Orale anticoagulatietherapie door de huisarts" uit 2009 (Domus Medica):

  • Warfarine (Marevan®) is de eerste keuze vitamine K-antagonist (VKA).
  • Werk verder met eerder opgestarte acenocoumarol (Sintrom®) of fenprocoumon (Marcoumar®) wanneer hiermee goede INR- waarden bereikt worden.
  • Schakel over van acenocoumarol (Sintrom®) of fenprocoumon (Marcoumar®) naar warfarine (Marevan®) na verplicht staken (bijvoorbeeld in geval van operatie, totale ontregeling) van de behandeling met VKA. Start dan warfarine op, zoals verder beschreven in deze aanbeveling

Het belangrijkst argument voor deze aanbeveling is dat warfarine het best bestudeerde product is en dat door de zeer korte halfwaardetijd van acenocoumarol het moeilijker is een stabiele INR te bekomen. Ook de kennis i.v.m. geneesmiddeleninteracties is het grootst bij warfarine. Slechts zeer uitzonderlijk stelt men een overgevoeligheid vast t.o.v. warfarin wat een reden kan zijn om over te stappen op fenprocoumon.

We vermelden nog deze recente guideline uit de UK voor een up-to-date overzicht van de indicaties voor het gebruik van anticoagulantia.

Referenties: 

Auteur:

Hans De Loof
University of Antwerp - Campus Drie Eiken
Pharmacology
Universiteitsplein 1
B-2610 Antwerpen

Datum laatste actualisatie: 25 januari 2012


Uw basiskennis opfrissen met Farmamozaïek?

Zie Orale anticoagulantia

Expert: 
loode1400
Bij het antwoord op deze algemene vraag moeten we noodgedwongen vertrekken van een aantal veronderstellingen. Vermoedelijk gaat het hier over een patiënte met multipele sclerose. Ze kan de menopauzale leeftijd bereikt hebben. 1. Verhoogde transpiratie, blozen en vasodilatatie worden vaak als nevenwerkingen gemeld bij Avonex®. 2. Een oorzakelijk verband tussen interferon (in dit geval interferon-beta Ia) en het optreden van menopausale symptomen wordt niet in de literatuur of de bijsluiter gemeld. 3. Bij coïncidentie van menopausale symptomen en gebruik van Avonex® wordt inderdaad beter geen zilverkaars gebruikt. Gebruik van soja-extracten kan wel, bij voorkeur als geregistreerd geneesmiddel (Elugyn® of Gynosoya®), steeds in de veronderstelling dat er geen contra-indicaties bestaan voor gebruik van fyto-oestrogenen. Gezien het algemeen karakter van de vraagstelling, blijft het antwoord ook algemeen.

Verdieping stap 1: wat vertellen de bijsluiters?

Om de vraag exacter te kunnen beantwoorden hebben we meer gegevens nodig: aandoening, leeftijd van de patiënte, comedicatie en voorgeschiedenis.

De wetenschappelijke bijsluiter van Avonex® vermeldt onder de rubriek nevenwerkingen:

  • Huid- en onderhuidaandoeningen: uitslag en verhoogde transpiratie (vaak = bij meer dan 1% en minder dan 10% van de patiënten).
  • Bloedvataandoeningen: blozen (vaak), vasodilatatie (geen frequentie gekend).

Bij de betrokken patiënte kan dus een causaal verband bestaan tussen Avonex® en de hinderlijke warmte-opwellingen. De vraagstelling suggereert dat de verschijnselen pas na maanden of jarenlang gebruik van Avonex® optreden, en dat de patiënte daar vroeger geen last van had. De kans op coïncidentie is niet uit te sluiten: de patiënte evolueert naar de menopauze en krijgt sneller en meer last van menopauzale symptomen omdat Avonex® een duwtje in de rug geeft.

Op dat ogenblik kan de vraag zich stellen naar een doeltreffende therapie. Er zijn enkel geneesmiddelen geregistreerd en gecommercialiseerd met fyto-oestrogenen uit soja. De bijsluiters van deze beide plantaardige geneesmiddelen (Elugyn® en Gynosoja®) geven geen contra-indicatie voor combinatie met interferonen of in geval van MS. Antecedenten van hormoon afhankelijke tumoren vormen wel een contra-indicatie. Het is niet duidelijk of deze contra-indicatie geldt voor de betrokken patiënte.

Verdieping stap 2: veiligheid voor alles

In de bijsluiter lezen we: ... Voorzichtigheid is geboden en nauwgezette observatie moet worden overwogen bij het toedienen van Avonex® aan patiënten met ernstige leverinsufficiëntie ... Bovendien worden leverfalen, hepatitis en auto-immune hepatitis gemeld als nevenwerkingen (frequentie niet gekend).

Levertoxiciteit is een van de meest frequent gemelde ernstige complicaties van fytopreparaten. De rapportering van deze soort nevenwerkingen is meestal van lage kwaliteit. De frequentie mag dus zeker niet overdreven worden. Resultaten van recent onderzoek manen aan tot een meer methodologische benadering van mogelijke hepatotoxiciteit van zilverkaars preparaten. De Naranjo schaal blijkt niet het geschikte instrument te zijn om specifieke levertoxiciteit na te trekken. De geactualiseerde schaal van de Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) is meer geëigend. In enkele gevallen bleek interferon een mogelijke stoorzender bij de rapportering van levertoxiciteit door Cimicifuga racemosa of zilverkaars. Om mogelijke verwarring te vermijden worden Avonex® en zilverkaars best niet gecombineerd (Teschke et al. 2011).

Uit de literatuur komt verder een bericht over de mogelijke immunostimulerende werking van soja fyto-oestrogenen. Het zou hier eerder om een cellulair mechanisme gaan, waarbij interferon productie ongemoeid wordt gelaten (Ryan-Borchers et al. 2006). Onrechtstreeks ondersteunt deze bevinding een mogelijke combinatie van fyto-oestrogenen en interferon beta Ia.

Referenties: 

[1] Avonex SKP via website van FAGG (daterend van maart 2010).

[2] Elugyn Forte. SKP via website van FAGG (daterend van oktober 2010).

[3] Gynosoya. SKP via website van FAGG (daterend van mei 2011).

[4] Ryan-Borchers TA, Soon Park J, Chew BP, McGuire MK, Fournier LR, Beerman KA. Soy isoflavones modulate immune function in healthy postmenopausal women. Am J Clin Nutr 2006;83:1118 –1125

[5] Teschke R, Schmidt-Taenzer W, Wolff A. Spontaneous reports of assumed herbal hepatotoxicity by black cohosh: is the liver‐unspecific Naranjo scale precise enough to ascertain causality? Pharmacoepidemiology and drug safety 2011; 20: 567–582.

Auteur

Gert Laekeman

Datum laatste actualisatie: 31 januari 2012

Expert: 
gela0007
Ongeveer 10 % van de patiënten blijkt geen aantoonbaar antistof-immuunantwoord na vaccinatie tegen hepatitis B te hebben. In dat geval wordt een extra dosis Engerix® gegeven. Na één maand worden de anti-HBs Antistoffen opnieuw gemeten. Bij een negatief resultaat wordt de Engerix®-reeks verder gezet door een 2e injectie op dat moment, gevolgd door een booster na 6 maand en een nieuwe antistofbepaling.

We legden deze vraag voor aan Prof. dr. Willy Peetermans van het Universitair Ziekenhuis aan de KULeuven, waar de volgende werkwijze wordt gehanteerd.

Ongeveer 10 % van de patiënten blijkt geen aantoonbaar antistof-immuunantwoord na vaccinatie tegen hepatitis B te hebben. In dat geval wordt een extra dosis Engerix® gegeven. Na één maand worden de anti-HBs Antistoffen opnieuw gemeten. Bij een negatief resultaat wordt de Engerix®-reeks verder gezet door een 2e injectie op dat moment, gevolgd door een booster na 6 maand en een nieuwe antistofbepaling.

Referenties: 

Datum laatste actualisatie: 26 augustus 2012

Expert: 
lucls5261
(Orthostatische) hypotensie is een therapeutische indicatie voor fludrocortisone acetaat. Een dosis van 50 µg komt overeen met de gemiddelde hoeveelheid hydrocortisone die we per dag maken. Dosisverhoging om de 5 tot 7 dagen kan, op geleide van het therapeutisch effect. Voor kinderen (geen leeftijd vermeld) varieert de dosis van 50 tot 200 µg per dag in geval van bijnierschorsinsufficiëntie. Voor dosisaanpassingen geldt dezelfde regel als voor volwassenen. Naarmate de dosis hoger ligt, worden glucocorticoïde bijwerkingen meer waarschijnlijk. Gebruik van zoethoutextract is het proberen waard als alternatief (zie verdieping 2).

Verdieping stap 1: fludrocortisone acetaat

Fludrocortisone acetaat is niet als monopreparaat gecommercialiseerd in België. Het werd wel verwerkt in de Panotile® oordruppels. Fludrocortisone acetaat heeft een mineralocorticoïd effect dat op gewichtsbasis 400 maal sterker is dan dat van hydrocortison, het natuurlijk corticoïde gesynthetiseerd in de bijniercortex. Hiermee catalogiseren we deze substantie als sterk mineralocoricoïd en als matig sterk glucocorticoïd (Anonymus 2010).

Dat patroon maakt van fludrocortisone acetaat een minder geschikte kandidaat voor systemisch gebruik of voor inhalatie. We kunnen het wel gebruiken bij (orthostatische) hypotensie. Het eventueel therapeutisch effect berust op retentie van zout en water, met toename van het circulerend volume. De toegepaste dosis bedraagt 100 µg per dag. De dosis kan eventueel met 100 µg per 5 tot 7 dagen worden verhoogd op geleide van het therapeutisch effect. Soms wordt aangeraden 1 g extra NaCl in te nemen om de doeltreffendheid te verhogen. Dosisverhoging kan tot maximum 1 mg per dag (Anonymus 2010; Lanier et al. 2011).

Na-retentie treedt mogelijks sterk op in het begin van de behandeling, met K-verlies als gevolg. Eventueel moet dat effect gecompenseerd worden door toedienen van extra kalium (Anonymus 2010).

Verdieping stap 2: zoethout

Zoethoutwortel (Glycyrrhiza glabra)  was meer dan 30 jaar geleden op de markt in België onder de vorm van geconcentreerde extracten. Het werd gebruikt bij maag- en darmulcera. Omwille van mineralocorticoïde bijwerkingen werden de preparaten van de markt gehaald. Ondertussen hadden cimetidine en ranitidine perspectief geopend, later gevolgd door de protonpompinhibitoren.

We metaboliseren het actieve cortisol tot het niet actieve hydrocortisone via het 11-beta-hydroxysteroid dehydrogenase. Glycchyretinezuur behoort tot de triterpeen saponinen. Het heeft structurele gelijkenis met cortisol en inhibeert het 11-beta-hydroxysteroid dehydrogenase. Daardoor heeft het een indirecte corticosteroïde activiteit (Ma et al. 2011).

Figuur 1: omzetting van cortisol naar hydrocortisone via het 11-beta-hydroxysteroid dehydrogenase.

Het is bekend dat maandenlang gebruik van zoethout onder de vorm van hoge hoeveelheden geconcentreerde extracten de bloeddruk kan verhogen. Het is niet moeilijk casuïstiek in de literatuur terug te vinden (Leitolf et al. 2010; Breidthardt et al. 2006; Isaia et al. 2008; Richard CL & Jurgens TM, 2005).

Figuur 2: formule van glycchyretinezuur.

Matig doseren van zoethoutextracten biedt eventueel therapeutische mogelijkheden via een beheersbare beïnvloeding van de Na-huishouding. Maar wat betekent matig doseren? In één publicatie vinden we mogelijke aanknopingspunten. Wanneer 20 gezonde vrijwilligers gedurende 7 dagen een equivalent van 500 mg glycchyretinezuur innemen, stijgt de systolische bloeddruk significant. De bloeddruk werd niet beïnvloed door inname van 180 mmol Na per dag gedurende dezelfde periode (overeenkomend met ongeveer 10,5 g NaCl) (Ferrari et al. 2001).
Dat gegeven moeten we nu nog proberen te vertalen in de praktijk. Extracten van zoethout wortel gestandaardiseerd op 4% glycchyretinezuur zouden bijvoorbeeld aan een dosis van 12,5 g per dag. Eten van zoethoutdrop is een andere oplossing, op voorwaarde dat we het gehalte aan glycchyretinezuur kennen. Dat laatste is niet evident.

Referenties: 

[1] Anonymus. Informatorium Medicamentorum. KNMP, Den Haag 2010 pp. 508-509.

[2] Breidthard T, Namdar M, Hess B. A hypertensive urgency induced by the continuous intake of a herbal remedy containing licorice. J. Hum. Hypertension 2006; 20: 465-466.

[3] Ferrari P, Sansonnens A, Dick B, Frey FJ. In vivo 11-beta-HSD-2 activity: variability, salt sensitivity and effect of licorice. Hypertension 2001; 38: 1330-1336.

[4] Isaia GC, Pellissetto C, Ravazolli M, Tamone C. Acute adrenal crisis and hypercalcemia in a patient assuming high liquorice doses. Minerva Med. 2008; 99: 91-94.

[5] Lanier JB, Mote MB, Clay EC. Evaluation and management of orthostatic hypotension. Am. Fam. Physician 2011; 84: 527-536.

[6] Leitolf H, Dixit KC, Higham CE, Brabant G. Licorice – or more? Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes 2010; 118: 250-253.

[7] Ma X, Lian QQ, Dong Q, Ge RS. Environmental inhibitors of 11-beta-hydroxysteroid dehydrogenase. Toxicology 2011; 285: 83-89.

[8] Richard CL, Jurgens TM. Effects of natural health products on blood pressure. Ann.Pharmacother. 2005; 39: 712-720.

Auteur:
Gert Laekeman

Datum laatste actualisatie: 29 april 2012


Uw basiskennis opfrissen met Farmamozaïek?

Zie volgende onderwerpen: De 9alfa-fluorgroep , Glycyrrhiza preparaten

Expert: 
gela0007
Vandaag is er geen enkele medicatie erkend voor deze indicatie. De SSRI's werken niet "on demand" en zijn slechts effectief bij chronisch gebruik. Een speciaal ontwikkelde kortwerkende SSRI, dapoxetine, zou betere vooruitzichten kunnen bieden maar is nog maar in weinig landen beschikbaar, waaronder niet België.

SSRI's

Premature ejaculatie (PE) is een wijdverspreid probleem dat mannen van alle leeftijden treft. Primaire PE heeft wellicht een biologische basis terwijl de secundaire vormen samenhangen met erectiele dysfuncties. Tenminste 3 serotoninereceptor subtypes spelen een rol bij ejaculatie: activatie van 5-HT1a-receptor  werkt pro-ejaculatoir terwijl activatie van 5-HT1b-en 5-HT2c-receptoren ejaculatie vertraagt.  De SSRI's blokkeren de transportmechanisme voor serotonine zodat in de synaps meer serotonine aanwezig is. Dat leidt in het begin van de therapie tot een compenserende inhibitie van de serotoninevrijstelling als gevolg van de stimulatie van 5-HT1a-en 5-HT1b-receptoren. Na enkele dagen tot weken worden die receptoren ongevoeliger en normaliseert de endogene serotoninesecretie weer. Het effect van de SSRI's verhoogt en de 5-HT2c-receptoren worden geactiveerd, met een vertraging van de ejaculatie tot gevolg. 

Het gelegenheidsgebruik van paroxetine met als de doel premature ejaculatie (PE) in functie van de  behoefte ("on demand") te onderdrukken heeft bijgevolg weinig of geen effect, wat ook bevestigd wordt door patiëntstudies. Ook de typische bijwerkingen, die gepaard gaan met het opstarten van een antidepressieve therapie (angst, agitatien, slapeloosheid,  ... ), spelen parten. Jammer genoeg zijn er ook bij chronisch gebruik ongewenste bijwerkingen  op seksueel vlak zoals een verminderd libido, erectiele dysfuncties en het eventueel uitblijven van orgasme. Desgevallend kan een lagere dosis een oplossing bieden.

Om werkzaam te zijn is dagelijks gebruik gedurende langere perioden dus noodzakelijk.  Vele mannen vinden dit echter geen probleem omdat het de spontaneiteit van de seksuele betrekkingen ten goede komt en er minder kans is op het eventueel totaal uitblijven van ejaculatie. Van paroxetine, sertraline en fluoxetine bleek paroxetine het meest werkzaam.

Andere mogelijkheden

Dapoxetine is een nieuwe kortwerkende SSRI, speciaal ontwikkeld voor PE. Piekwaarden worden bereikt tussen 1.01 - 1.27 uur na toediening, het halfleven bedraagt 1.3 tot 1.4 u  en er is weinig accumalatie. Het halfleven van alle andere SSRI's bedraagt 1 à 4 dagen en er is wel accumulatie. In meerdere studies werd aangetoond dat dapoxetine de intra-vaginale ejaculatoire latentietijd (IELT) kan verhogen in vergelijking met placebo, ook al vanaf de eerste dosis. Het product is in België (nog) niet op de markt (wel in Duitsland, Oostenrijk, Spanje en Zweden).

5-HT1a-receptorantagonist: een andere piste, die wordt bestudeerd is de combinatie van een SSRI met  een 5-HT1a-receptorantagonist. Dit zou de compenserende inhibitie waarvan hoger sprake was, kunnen afblokken. Alleen zijn deze antagonisten niet effectief gebleven maar de combinatie met een SSRI zou veelbelovend zijn. De weinige moleculen van deze groep (robalzotan en WAY-100635), verkeren evenwel nog in een experimenteel stadium.

Clomipramine: wordt bij chronisch gebruik evenwaardig genoemd aan SSRI's. Het werkt beter dan SSRI's bij eenmalig gebruik maar de bijwerkingen zijn frequent.

Tramadol blijkt ook werkzaam te zijn, maar het aantal studies is beperkt. De werking zou berusten op een interferentie met de µ-opioïdreceptor maar is niet goed begrepen.

PDE5-inhibitoren: Vele mannen met PE hebben ook erectiele dysfunctie. PE kan daarbij een gevolg zijn van de angst om onvoldoende lange erectie te hebben, maar het omgekeerde kan ook. In die gevallen kan sildenafil of vardenafil overwogen worden, maar is weinig evidentie dat die ook een ejaculatievertragende werking zouden hebben.

Topische middelen: Het  gebruik van topische lokaal anesthetica is al zeer oud en is gebaseerd op de hypothese van een hypergevoelige penis (glans) als oorzaak van PE. Het voordeel van deze middelen is dat er geen systemische bijwerkingen gevreesd hoeven te  worden en ze snel werken. Er bestaan doseersprays die  lidocaïne en/of prilocaïne vrijgeven, maar ook crèmes zijn mogelijk. Ze zijn aan te brengen 20-30 min voor de coïtus. Lokale bijwerkingen zoals een branderig gevoel bij de vrouw tijdens de gemeenschap zijn mogelijk. Wegwassen voor de penetratie wordt aangeraden.

Gedragsttherapie: Buiten de medicamenteuze benadering, bestaan ook nog technieken en therapieën waarmee men kan trachten het ejaculatietijdstip beter te controleren. Dergelijke gedragstechnieken kunnen nuttig zijn bij secundaire vormen, die mogelijk een psychische achtergrond hebben.  

Chirurgie (dorsale neurectomie) en radiofrequente neuromodulatie zijn experimenteel.

Referenties: 
  1. Neil R Palmer and Bronwyn G A Stuckey, Premature ejaculation: a clinical update,  MJA 2008; 188 (11): 662-666 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18513177 )
  2. WANG Wei-fu, CHANG Le, Suks Minhas and David J Ralph, Selective serotonin reuptake inhibitors in the treatment of premature ejaculation, Chin Med J 2007;120 (11):1000-1006 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17624269 )
  3. Linton KD, Wylie KR., Recent advances in the treatment of premature ejaculation., Drug Des Devel Ther. 2010 Feb 18;4:1-6. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20368901 )
  4. Questions and answers on Priligy (dapoxetine, 30 mg and 60 mg tablets), Outcome of a procedure under Article 29 of Directive 2001/83/EC as amended (http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Priligy_29/WC500116880.pdf )
  5. Hellstrom WJ., Update on treatments for premature ejaculation., Int J Clin Pract. 2011 Jan;65(1):16-26. doi: 10.1111/j.1742-1241.2010.02479.x. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21155940 )

Auteur:

Luc Leyssens

Datum laatste actualisatie: 6 januari 2012

Expert: 
lucls5261
Therapietrouw bij anticoagulantia is zeer belangrijk. De inname 's avonds heeft een praktische reden maar is niet obligaat. Indien de patiënt verkiest om zijn anticoagulantia op een andere moment van de dag te nemen is dat zeker ook aanvaardbaar, als het maar met de nodige regelmaat en op hetzelfde moment van de dag gebeurt.

Deze vraag heeft een praktisch antwoord: men neemt s 'avonds het geneesmiddel in en als een INR-controle nodig is, wordt er s 'morgens bloed geprikt. Meestal kan men dan nog dezelfde dag, s 'avonds dus, de dosis aanpassen. Therapietrouw bij anticoagulantia moet aangemoedigd worden en individuele factoren zijn dan ook van groot belang. Indien de patiënt verkiest om zijn anticoagulantia op een andere moment van de dag te nemen is dat zeker ook aanvaardbaar, als het maar met de nodige regelmaat en op hetzelfde moment van de dag gebeurt. Gezien de lange halfwaardetijd van fenprocoumon (Marcoumar®), zoals reeds vermeld in QBOX vraag 171, is er op theoretische basisch meer speling toelaatbaar t.o.v. de andere beschikbare vit-K antagonisten.

Referenties: 

Auteur:

Hans De Loof
University of Antwerp - Campus Drie Eiken
Pharmacology
Universiteitsplein 1
B-2610 Antwerpen

Datum laatste actualisatie: 25 januari 2012


Uw basiskennis opfrissen met Farmamozaïek?

Zie Orale anticoagulantia

Expert: 
loode1400
Inhoud syndiceren