Skip to Content
Door de schaarste aan gegevens is het niet met zekerheid geweten of de minimale hoeveelheden acitretine die in mannelijk zaad worden aangetroffen de foetus kunnen schaden, maar algemeen wordt aangenomen dat het risico klein zo niet onbestaande is. De uitgebreide maatregelen die voor vrouwelijke gebruikers gelden, vinden we niet terug voor mannen.

In de wetenschappelijke bijsluiter van Neo-Tigason® capsules (acitretine) is te lezen [1]:

"Bij mannelijke patiënten die behandeld werden met acitretine, tonen de beschikbare gegevens, gebaseerd op de maternale blootstelling van het zaad en zaadvocht, een minimaal risico op teratogene effecten"

In de wetenschappelijke bijsluiter van het verwant, doch iets minder teratogeen product, Roaccutane® capsulen (isotretinoïne) lezen we iets gelijkaardig [2]:

"De beschikbare gegevens suggereren dat de mate van maternale blootstelling aan sperma van patiënten die isotretinoïne gebruiken van onvoldoende omvang is om geassocieerd te worden met de teratogene effecten van isotretinoïne.
Mannelijke patiënten moeten er aan herinnerd worden dat zij hun medicatie niet aan anderen mogen doorgeven, vooral niet aan vrouwen."

Een kleine hoeveelheid acitretine wordt teruggevonden in het zaad van mannen die deze medicatie gebruiken. Door de schaarste aan gegevens is het niet met zekerheid geweten of deze kleine hoeveelheden de foetus kunnen schaden, maar voortgaande op bestaande kennis en berichtgeving ziet het er naar uit dat het risico klein zo niet onbestaande is. In ieder geval zijn er geen bijzondere richtlijnen die door mannelijke daadwerkelijke of voormalige gebruikers moeten gevolgd worden ter bescherming of voorkoming van eventuele zwangerschap van hun partner. Wel is het duidelijk dat bloed geven zowel voor mannelijke als vrouwelijke gebruikers uit den boze is [3,4,5].

Referenties: 

[1] Wetenschappelijke bijsluiter van Neotogason capsules, laatst herziene versie: augustus 2011

[2] Wetenschappelijke bijsluiter van Roaccutane capsules, laatst herziene versie: november 2009

[3] Medline, http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a601010.html

[4] Medscape, http://reference.medscape.com/drug/soriatane-acitretin-topical-343539#5

[5] FDA, http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/019821s018mg.pdf

 

Auteur:
Luc Leyssens

Datum laatste actualisatie: 13 maart 2012


Uw basiskennis opfrissen met Farmamozaïek?

Zie volgend(e) onderwerp(en): Retinoïden

Expert: 
lucls5261
Het korte antwoord is eenvoudig: op vandaag (dec 2011) is hierover nog niets bekend.

De preventie van borstkanker door middel van geneesmiddelen, ook  chemopreventie genoemd is wel bestudeerd met een ander SERM namelijk het tamoxifen (Nolvadex®).  Dit onderzoek gebeurde bij hoog-risicovrouwen, pre- of postmenopauzaal.   De resultaten van deze studies waren bemoedigend maar vanwege de bijwerkingen (o.a. endometriumkanker en trombo-embolieën ) is er nog geen consensus over de juiste toepassing.  (in België is er voor deze indicatie geen terugbetaling).  In de postmenopauzale setting heeft de STAR trial wel aangetoond dat raloxifen even efficiënt is als tamoxifen voor de preventie van gemetastaseerd borstkanker en dit met minder bijwerkingen.   Preventie van in-situ borstkanker was echter beter in de tamoxifen groep van deze studie.  We vermelden hier ook nog de recente  positieve studieresultaten bij het preventief gebruik van de aromataseremmer exemestan bij postmenopauzale vrouwen. 

Raloxifen kan ook een onderdeel uitmaken van de premenopauzale behandeling van lyomas.

Het is echter goed mogelijk dat raloxifen in de toekomst een plaats zal krijgen zoals vermeld in de vraag en we moeten dus de resultaten van een  aantal onderzoeken afwachten.

Referenties: 

Alle referenties zijn rechtstreeks in de tekst te raadplegen via de hyperlinks

Auteur

Hans De Loof
University of Antwerp - Campus Drie Eiken
Pharmacology
Universiteitsplein 1
B-2610 Antwerpen
Belgium

Datum laatste actualisatie: 15/12/2011

Uw basiskennis opfrissen met Farmamozaïek?

Zie volgende onderwerpen: Raloxifen, Borstkanker, Selectieve oestrogeen receptormodulatoren (SERM) bij de behandeling van stadium I en II mammacarcinoom, Selectieve oestrogeen receptormodulatoren (SERM) bij de behandeling van het gemetastaseerd mammacarcinoom (stadium IV),

Expert: 
loode1400
Een officiële wereldwijd geldende consensusrichtlijn bestaat niet. Beschikbare richtlijnen stellen een stappenplan voor op basis van de kwaliteit van het geleverde bewijs van pijnverlichting, het nevenwerkingsprofiel, het gebruiksgemak en de kostenbatenverhouding. Tricyclische antidepressiva, gabapentine, pregabaline zijn eerstelijnsproducten. Duloxetine en venlafaxine en lokaal lidocaïne volgen in de tweede lijn. Tramadol en de opioïde analgetica worden gerangschikt als derde lijn. Tenslotte zijn er nog diverse vierdelijnsproducten met een vooralsnog beperkte bewijskracht.

Vormen van neuropathie

Neuropathische pijn of neuropathie (NP) is pijn, die veroorzaakt wordt door een primaire beschadiging van zenuwcellen of door een dysfunctie in het zenuwstelsel. De lesies kunnen zich lokaliseren zowel in het centraal als in het perifeer zenuwstelsel, of in beide samen.

De best gekende perifere NP zijn de diabetische perifere neuropathieën (DPN) , de helft van de diabetici krijgt er vroeg of laat mee te maken, en postherpetische neuralgie (PHN). De incidentie van beide aandoeningen stijgt met het ouder worden en hangt dus samen met de vergrijzing. Een ander voorbeeld is de pijn waarvan de helft van de patiënten klagen bij wie, naar aanleiding van borstchirurgie, de nervus intercostalobrachialis (een van de intercostale zenuwen of tussenribzenuwen) werd doorgesneden. Pijnen door afgeklemde zenuwen komen voor bij carpaal tunnel syndroom, hernia, lumbago en ischias. Van de centrale NP kennen we vooral pijn na een cerebrovasculair accident (CVA), pijn gerelateerd aan multiple-sclerose of pijn als gevolg van een ruggenmergletsel.   

Dikwijls zijn er comorbiditeiten aanwezig zoals angst en depressie. De slaap is gestoord en het vermogen tot normaal functioneren wordt op de duur aangetast. De prevalentie van alle NP samen wordt momenteel geschat op 2 à 3% van de bevolking wereldwijd.

Richtlijnen

De behandeling van NP is vandaag nog verre van optimaal. De klassieke pijnstillers zijn onwerkzaam. In gerandomiseerde klinische studies met andere kandidaatproducten blijken globaal genomen slechts de helft van de patiënten een duidelijke, nagenoeg altijd slechts gedeeltelijke, verlichting van de pijn te ervaren. Bij de beoordeling van resultaten is een verbetering van de algemene  levenskwaliteit een even belangrijk eindpunt.

De studies zijn overigens verre van allesomvattend.  PHN en DPN zijn het meest uitgebreid bestudeerd. Onderlinge vergelijking van studies is  moeilijk door de heterogeneïteit van de aandoeningen en de variaties in studiedesign, studieduur en vooropgestelde eindpunten. De meeste studies zijn van relatief korte duur (gemiddeld 3 maanden), wat te kort is om het effect op langere termijn te beoordelen. Dit zou nochtans wenselijk zijn omwille van het chronisch karakter van de aandoening.

In die context is het niet ongewoon dat er vooralsnog geen officiële wereldwijde consensusrichtlijn bestaat. Wel zijn er, onderling weinig van elkaar verschillende,  richtlijnen geformuleerd door de drie volgende internationale organisaties.

  • The Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG) of the International Association for the Study of Pain
  • The European Federation of Neurological Societies (EFNS)
  • The Canadian Pain Society

De richtlijnen worden regelmatig geherevalueerd ten einde ze aan te passen aan nieuwe bevindingen terzake. Ze schuiven een stappenplan naar voor (zie schema) dat vooral een rangschikking is van geneesmiddelen op basis van de kwaliteit van het geleverde bewijs van pijnverlichting, het nevenwerkingsprofiel, het gebruiksgemak en de kostenbatenverhouding. Van de eerstelijnsproducten is de evidentie het sterkst. Van de producten in de laagste rang is de bewijskracht vaak beperkt tot één kllnische studie of een beperkt aantal onderllng niet-extrapoleerbare studies.  

Hieronder wordt de indeling van the Canadian Pain Society aangehouden, die 4 niveaus hanteert (de alternatieve indeling groepeert de Canadese eerste en tweedelijn samen in één niveau)

Analgetica voor de eerste lijn

  • Tricyclische antidepressiva zijn effectief bij diverse types NP, zowel bij depressieve als bij niet-depressieve patiënten; ze werken niet bij HIV- en chemotherapie geassocieerde perifere NP.  Uit een systematische review van 17 gerandomiseerde klinische trials (RCT) bleek, om een pijnreductie van 50% te bereiken, de Number Needed to Treat  (NNT)  gemiddeld ±2.5 te bedragen. Op het vlak van werkzaamheid waren er geen verschillen tussen amitryptiline,  imipramine, nortryptiline en desipramine, ongeacht de aard van de NP. Om anticholinerge bijwerkingen zo beperkt mogelijk te houden, starten we best met een lage dosis 's avonds en geven we de voorkeur aan een analoog met secundaire aminestructuur (nortriptyline of desipramine).
  • Gabapentine (NNT = 4) en pregabaline (NNT = 4.2) zijn werkzaam bij vele vormen van NP. Pregabaline heeft een lineaire farmacokinetiek, wat niet het geval is voor gabapentine. Carbamazepine is niet aangewezen, maar blijft wel de eerste keuze bij trigeminusneuralgie.

Analgetica voor de tweede lijn

  • Duloxetine (NNT =  5.2) en venlafaxine (NNT = 4.6) : de werking van duloxetine is aangetoond bij DPN. Venlafaxine blijkt ook werkzaam bij DPN en diverse andere pijnlijke polyneuropathieën, doch niet bij PHN.
  • Lokaal lidocaïne (NNT = 4.4) is werkzaam bij PHN en allodynie (pijn door prikkels die normaal geen pijn veroorzaken) door diverse focale  perifere NP.

Analgetica voor de derde lijn

  • Tramadol (NNT = 3.9) en opioïde analgetica: studies werden uitgevoerd met morfine (NNT =  ±2.5), oxycodon (NNT = ±2.5) en levorfanol. Deze middelen worden ingezet bij gebrek aan respons op de eerstelijnsmiddelen. Bij acute NP (kankerpijnen) en acute exacerbaties van ernstige vormen van NP worden ze als eerstelijnsmiddelen beschouwd. Tramadol is iets minder sterk dan morfine of oxycodon, maar houdt minder risico's in tot verslaving of misbruik.

Analgetica voor de vierde lijn

In deze categorie komen diverse medicaties voor, waarvan de bewijskracht op dit ogenblik zwak is. Ze komen slechts in aanmerking voor patiënten die andere producten niet verdragen of er geen baat van ondervinden. Het betreft:

  • cannabinoÏden
  • enkele andere antidepressiva:  bupropion, citalopram, paroxetine; de SSRI's (NNT 6.7) zijn minder effectief als de TCA
  • sommige andere anti-epileptica: lamotrigine, oxcarbazepine, topiramaat, valproaat
  • capsaicine (lokaal)
  • dextromethorfan
  • memantine
  • mexiletine
  • clonidine

Centrale neuropathie

Centrale NP biedt nog meer weerstand aan pijnverlichtende behandelingen dan perifere NP.  De tricyclische antidepressiva blijken echter ook werkzaam na een CVA. Gabapentine en pregabaline zijn effectief zowel na CVA als bij ruggenmergletsels. Tramadol werkt bij NP door ruggenmergletsels. Cannabinoïden zijn bruikbaar bij multiple sclerose geassocieerde NP. Bij onvoldoende resultaat met deze producten komen de overige eerste- en tweedelijnsproducten terug in aanmerking.

Stappenplan

Het bijgevoegde schema geeft een overzicht van een algemeen stappenplan. Elke behandeling vereist echter een individuele optimalisatie, met als objectief een zorgvuldige titratie van de pijn met dat middel dat de patiënt zelf als het beste ervaart. Er wordt steeds gestart met de laagst mogelijke dosis, die vervolgens geleidelijk kan worden opgedreven. Bij geen of onvoldoende effect wordt overgeschakeld naar een volgend middel. Hierbij zal ook rekening worden gehouden met de bijwerkingen, mogelijke tegenindicaties (vb. TCA bij hartpatiënten , opiaten en verslavingsgeschiedenis ....).


 

Toekomst

Er is nog veel werk te doen. Er lopen ook talrijke studies met nog andere middelen zoals botulisme toxine,  lacosamide, SSRI's en ook met combinaties van middelen. Andere vormen van (niet-medicamenteuze) therapie zoals fysische therapie, neurostimulatietherapie en psychosociale interventies kunnen ook preventief  en aanvullend ingezet worden. Intraveneuze lidocaine infusies en infusies van opioïden in het ruggenmerg zijn een mogelijke uitkomst voor extreme gevallen.

Verdere optimalisatie is wellicht mogelijk zodra men meer inzicht heeft in de onderliggende mechanismen van de diverse types van NP. Zo hoopt men beter te kunnen begrijpen welke middelen bij welk mechanisme het meest effectief zullen werken en bijgevolg tot meer gerichte therapieën te komen.

Referenties: 
  • [1] Robert H. Dworkin, PhD, Alec B. O'Connor, MD, Joseph Audette, MD, et al, Recommendations for the Pharmacological Management of Neuropathic Pain: An Overview and Literature Update., Mayo Clin Proc.  March 2010;85(3)(suppl):S3-S14 (free full text article) (Mayo Clinic Proceedings)
  • [2] Moulin DE, Clark AJ, Gilron I. Canadian Pain Society. et al Pharmacological management of chronic neuropathic pain - consensus statement and guidelines from the Canadian Pain Society. Pain Res Manag 2007;12(1):13–21 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17372630 (free full text article)
  • [2] O’Connor AB, Dworkin RH. Treatment of neuropathic pain: an overviewof recent guidelines. Am J Med. 2009;122(10A):S22-S32.
  • [3] Attal N, Cruccu G, Baron R, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T; European Federation of Neurological Societies, EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision., Eur J Neurol. 2010 Sep;17(9):1113-e88. Epub 2010 Apr 9. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20402746 )
  • [4] Jensen TS, Madsen CS, Finnerup NB. Pharmacology and treatment of neuropathic pains. Curr Opin Neurol 2009;22(5):467–474 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19741531 )
  • [5] Dworkin RH, O'Connor AB, Backonja M. et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain 2007;132(3):237–251 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17920770 )
  • [6] Attal N, Cruccu G, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T, Sampaio C, Sindrup S, Wiffen P; EFNS Task Force., EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain.Eur J Neurol. 2006 Nov;13(11):1153-69. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17038030 )

Auteur:

Luc Leyssens

Datum laatste actualisatie: 6 december 2011

Expert: 
lucls5261
Prostglandine-analogen bereiken hun maximaal drukverlagend effect ter hoogte van het oog 12u na toediening. Aangezien de intra oculaire druk gedurende de nacht en in de vroege ochtend het hoogst is, adviseren we een avondtoediening.

Verdieping

1. Wat zijn prostaglandine-analogen en glaucoom

Prostaglandine-analogen worden in de oftalmologie gebruikt bij de behandeling van (chronisch) open-hoek glaucoom [1]. Glaucoom is een chronisch progressieve oogziekte waarbij de oogzenuw wordt aangetast. De belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van glaucoom is verhoogde intra oculaire druk (IOP) [2]. Een verhoogde IOP ontstaat als het evenwicht tussen aanmaak en afvoer van kamerwater is verstoord. Prostaglandine-agonisten verlagen de intraoculaire druk door bevordering van de uveosclerale afvoer van kamerwater en kunnen de IOP met circa 30% verlagen [1-3].  

2. Wat is gekend over de toediening van prostaglandine-analogen

De intra-oculaire druk (IOP) blijkt het hoogst te zijn gedurende de nacht en in de vroege ochtend [4]. Als we de kinetische gegevens van de prostglandine-analogen bekijken (zie tabel 1), zien we dat ze hun maximale effect uitoefenen na ongeveer 12u, wat betekent dat een avondtoediening zal leiden tot een maximale daling van de IOP gedurende de nacht en in de vroege ochtend. Meerdere gerandomiseerde, parallelle studies hebben inderdaad aangetoond dat een avondtoediening superieur is aan een ochtendtoediening, m.a.w. een significantere daling in IOP veroorzaakt [5-7]. Echter, één studie, die de overschakeling van een avondtoediening naar een ochtendtoediening bestudeerde, zag geen significant verschil. De auteurs suggereren dat een avondtoediening aanleiding zou gegeven hebben tot een lagere therapietrouw en zo het effect van de medicatie heeft doen afnemen [8]. Dat het toedienen van oogdruppels ‘s avonds een oorzaak kan zijn van slechte therapietrouw werd reeds eerder bevestigd in onderzoek [9,10].

Tabel 1: Farmacokinetische en farmacodynamische gegevens van prostaglandine-analogen(2)

 

Start werking

Maximaal effect

Werkingsduur

Bimatoprost (Lumigan®)

< 2 u

Na 12 u

24 u

Latanoprost (Xalatan®)

3-4 u

Na 8 à 12 u

24 u

Tavoprost (Travatan®)

4 u

Na 8 à 12 u

24 u

3. Besluit

Aangezien het maximale effect van prostaglandine-analogen na ongeveer 12u optreedt en de IOP het hoogst is in de vroege morgen, is het belangrijk een avondinname te adviseren bij afgifte van deze geneesmiddelen. Bovendien is het aan te raden ook het belang van therapietrouw en juiste toedieningswijze bij deze middelen te onderstrepen.

Referenties: 

[1]: BCFI via www.bcfi.be, geraadpleegd op 18/11/11

[2]: Farmacotherapeutisch kompas via www.fk.cvz.nl, geraadpleegd op 18/11/11

[3]: Delphicare via http://www.delphicare.be, geraadpleegd op 18/11/11

[4]: Ranjay Chakraborty, Scott A. Read, Michael J. Collins. Diurnal Variations in Axial Length, Choroidal Thickness, Intraocular Pressure, and Ocular Biometrics. Investigative Ophthalmology & Visual Science. 2011: (52) 8

[5]: Konstas AGP, Mikropoulos D, Kaltsos K, et al. 24-hour intraocular pressure control obtained with evening- versus morning-dosed travoprost in primary open-angle glaucoma. Ophthalmology 2006: (113) 446-50

[6]: Alm A, Stjernschantz J, Scandinavian Latanoprost Study Group. Effects on intraocular pressure and side effects of 0.005% latanoprost applied once daily, evening or morning: a comparison with timolol. Ophthalmology 1995: (102) 1743-52

[7]: Konstas AG, Nakos E, Tersis I, et al. A comparison of once-daily morning vs evening dosing of concomitant latanoprost/timolol. Am J Ophthalmol 2002: (133) 753-7

[8]: David B. Yana, Robert A. Battistab, Anna-Bettina Haidichc and Anastasios G. P. Konstas. Comparison of morning versus evening dosing and 24-h post-dose efficacy of travoprost compared with latanoprost in patients with open-angle glaucoma. Current medical research and opinion 2008: (24) 11

[9]: Taylor SA, Galbraith SM, Mills RP. Causes of non-compliance with drug regimens in glaucoma patients: a qualitative study. J Ocul Pharmacol Ther 2002: (18) 401-9

[10]: Norell, S. E. Monitoring compliance with pilocarpine therapy. Am. J. Ophthalmol. 1981: (92) 727-731

Auteurs:

Apr. Eline Tommelein
Prof. Dr. Apr. Koen Boussery

Eenheid voor Farmaceutische Zorg
Faculteit Farmaceutische Wetenschappen
Universiteit Gent

Datum laatste actualisatie: 21/11/2011 


Uw basiskennis opfrissen met Farmamozaïek?

Zie volgende onderwerpen: Antiglaucoommiddelen, Kamerwater en glaucoom

Expert: 
koeby2662
Combinaties van antibiotica hebben een specifiek karakter. Algemene richtlijnen zijn er niet. De aard van de combinaties heeft onder andere te maken met het spectrum, het werkingsmechanisme, de farmacokinetiek en eigenschappen van te bestrijden bacteriën. In vitro resultaten zijn niet steeds een garantie voor hogere doeltreffendheid.

Voorstel tot mogelijk antwoord van de vraagsteller

  • Afhankelijk van het werkingsprofiel (gram + of gram -).
  • Veronderstel chinolones (gram -) met andere vnl. gram + geen probleem?

Verdieping stap 1: principes

Combinatie van antibiotica heeft verschillende theoretische voordelen.

  1. Het werkingsspectrum wordt verbreed.
  2. Een combinatie van antibiotica kan sterker werken dan elk antibioticum afzonderlijk (= synergie).
  3. Het ontstaan van resistente subpopulaties van bacteriën kan vermeden worden.

Er zijn ook enkele nadelen verbonden aan dergelijke combinaties.

  1. De kost van behandeling ligt hoger.
  2. Een combinatie kan toxischer zijn dan een monotherapie.
  3. Ook tegen combinaties kan resistentie ontstaan.
  4. Antibiotica in combinatie kunnen mekaar tegenwerken.

(Paul et al. 2009)

Buiten deze theoretische voor- en nadelen bestaan er geen algemene principes om antibiotica te combineren.

Verdieping stap 2: enkele voorbeelden

Beginnend met het aangehaalde voorbeeld van chinolones: voor infecties van botten en gewrichten moet ciprofloxacine in combinatie met andere antimicrobiële middelen gebruikt worden, afhankelijk van de resultaten van de microbiologische documentatie (Wetenschappelijke bijsluiter van Ciproxine®). Verschillende opties blijven dus open, maar combinaties van chinolones met andere antibiotica blijven beperkt tot genoemde ernstige infecties met gevaar voor systemische complicaties. Dergelijke combinaties zijn eerder zeldzaam in de dagelijkse praktijk.
.
Bactrim® (co-trimoxazol) was een van de eerste onderzochte combinaties. Het gaat hier over een bactericide antibioticum dat bestaat uit een combinatie van twee actieve bestanddelen, nl. sulfamethoxazol (SMZ) en trimethoprim (TMP), in een verhouding van 5 op 1. Deze twee bestanddelen werken in synergie door gelijktijdige blokkade van twee enzymen die opeenvolgende reacties van het folinezuurmetabolisme katalyseren.
(Wetenschappelijke bijsluiter Bactrim®).

Voor de eradicatie van Helicobacter pylori wordt een combinatie van amoxicilline + clarithromycine gebruikt. Amoxicilline werkt in op de synthese van de bacteriewand en heeft een bactericide werking (Wetenschappelijke bijsluiter Clamoxyl®). Clarithromycine behoort tot de groep van de macroliden, het hecht zich op de 50 S-ribosomen en remt aldus de synthese van de proteïnen (Wetenschappelijke bijsluiter van Heliclar®). De combinatie werkt bactericied. Bij de keuze van de combinatie speelden verschillende factoren een rol.

  1. Relatief goede gevoeligheid voor amoxycilline.
  2. Lage resistentie tegen macroliden.
  3. Hoge mucosale concentraties van macroliden.
  4. Sterkere werking van macroliden bij hogere pH.

De combinatie amoxicilline + clarithromycine geassocieerd aan een proton pomp inhibitor bleek de beste garantie voor eradicatie te geven (Mégraud, 1995).

Behandeling van tuberculose met monotherapie leidt snel tot resistentie. Mycobacterium tuberculosis is een zich traag vermenigvuldigende bacterie. Micro-organismen zijn het meest kwetsbaar op het ogenblik van de groeifase. Vermits deze traag is voor de tuberkelbacil en het kwetsbaar moment moeilijk te voorspellen is, zullen hoge concentraties van een combinatie van chemotherapeutica noodzakelijk zijn. Combineren van chemotherapeutica is tevens aangewezen om resistentie te vermijden. De basisbehandeling bestaat uit minstens 6 maanden rifampicine + isoniazide.

Rifampicine (Rifadyn®) blokkeert de RNA-biosynthese en werkt in voldoende concentratie bactericied. Het is een piperazinederivaat van Rifamycine SV en is daardoor peroraal werkzaam. Het werkingsmechanisme van isoniazide berust waarschijnlijk op een specifieke interferentie met bepaalde fasen van het bacteriële metabolisme. Hierdoor wordt de normale groei van de tuberculose bacil geremd (Farmamozaïek; Wetenschappelijke bijsluiter Nicotibine®).

Een in vitro basis is niet altijd een garantie voor klinisch succes. Bewijs daarvan de inzet van beta-lactam-aminoglycoside combinaties bij sepsis in het ziekenhuis. Met de combinatie is in vitro synergie aangetoond voor Pseudomonas aeruginosa, andere Gram-negatieve bacteriën en Staphylococcen.

Een meta-analyse van klinische studies (64 trials met in totaal 7586 patiënten) bevestigt de preklinische bevindingen niet. Toevoegen van een aminoglycoside aan een beta-lactam werkt niet beter dan het beta-lactam alleen. Er wordt zelfs een trend tot verhoogde mortaliteit vastgesteld met de combinatie. Bovendien wordt resistentie niet vermeden. Tenslotte werd ook meer nefrotoxiciteit vastgesteld bij behandeling met een geassocieerd aminoglycoside (Paul et al. 2009).

Referenties: 
  • Farmamozaïek via www.ipsa.be geraadpleegd op 18 december 2011.
  • Mégraud F. Rationale for the choice of antibiotics for the eradication of Helicobacter pylori. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1995; Suppl. 1: S49-54.
  • Paul M, Grozinsky S, Soares-Weiser K, Leibovici L. Beta lactam antibiotic monotherapy versus beta lactam aminoglycoside antibiotic combination therapy for sepsis. The Cochrane Library 2009; Issue 1: pp. 1-76.
  • Wetenschappelijke bijsluiter Bactrim®. Laatste actualisatie april 2011.
  • Wetenschappelijke bijsluiter Ciproxine®. Laatste actualisatie oktober 2008.
  • Wetenschappelijke bijsluiter Clamoxyl®). Laatste actualisatie oktober 2011.
  • Wetenschappelijke bijsluiter Heliclar®. Laatste actualisatie april 2010.
  • Wetenschappelijke bijsluiter Nicotibine®. Laatste actualisatie oktober 2002.

Auteur

Gert Laekeman

Datum laatste actualisatie: 18 december 2011.


Uw basiskennis opfrissen met Farmamozaïek?

Zie Indeling van de chemotherapeutica (inclusief links naar besprekingen per groep)

Expert: 
gela0007
Volgens de bijsluiters hebben macogolpreparaten weinig invloed op de electrolytenevenwichten. Macrogolpreparaten worden door nefrologen ingezet om bij nierinsufficiënte patiënten obstipatie tegen te gaan, veroorzaakt door een behandeling met kaliumbindende ionenwisselaars . Movicol, dat toegevoegd kalium bevat, en Forlax, dat geen toegevoegde elektrolyten bevat, worden daarbij door elkaar gebruikt. De eventuele interactie van osmotische laxeermiddelen met kaliumsparende diuretica of ACE-remmers lijkt ons bijgevolg weinig relevant.

Met macrogol zelf (polyethyleenglycolen) worden geen interacties verwacht. Enige nuances zijn nochtans denkbaar omdat macrogolpreparaten onderling van elkaar verschillen in de aanwezigheid van toegevoegde elektrolyten, voornamelijk natrium ook kalium. Die zijn bedoeld om het electrolytenevenwicht in het lichaam niet te verstoren.
Movicol® en Molaxole® bevatten toegevoegde elektrolyten. De bijsluiter van Movicol® vermeldt:

  • "Patiënten met nierinsufficiëntie: geen aanpassing van de dosis is noodzakelijk voor de behandeling van constipatie of faecale impactie."
  • "Elektrolyten gecombineerd met macrogol 3350 worden door de intestinale barrière (mucosa) uitgewisseld met serumelektrolyten en uitgescheiden in het faecale water zonder netto toe- of afname van natrium, kalium en water."

Nagenoeg dezelfde formulering is te lezen op de bijsluiter van Molaxole®.

Bij Transipeg®, waaraan ook electrolyten zijn toegevoegd, doch zonder vermelding van het kaliumgehalte, luidt het: "Op basis van het elektrolytengehalte van de oplossing kan de uitwisseling van elektrolyten tussen de darm en het plasma als onbestaande worden beschouwd." Forlax®  bevat geen toegevoegde elektrolyten en kan dus zeker niet bijdragen tot een mogelijke hyperkaliëmie, eerder het omgekeerde als gevolg van overdreven laxatie.

Dat het gebruik van polyethylenglycol bevattende laxeermiddelen zelfs bij hyperkaliëmie de standaard is, vernamen we tijdens de IPSA voorjaarscyclus 2010 (zie syllabus , p. 59, hoofdstuk nierinsufficiëntie , paragraaf metabole acidose, laatste zin): "Als sorbitol niet kan gebruikt worden, zijn Movicol® of Forlax® goede alternatieven".

Het betreft hier de behandeling voor het wegvangen van kalium met kationenwisselaars (calcium- of natriumpolystyreensulfonaat) bij patiënten met nierinsufficiëntie. Deze kaliumbinders  (Kayexalate Na®, Kayexalate Ca®) veroorzaken obstipatie, die met osmotische laxeermiddelen wordt tegengegaan. Uit de hoger geciteerde passage leiden we af dat de nefrologen geen onderscheid  maken tussen Movicol® en Forlax®, ondanks de substantiële verschillen tussen deze preparaten met betrekking tot het kaliumgehalte

Globaal zou dus de invloed van de macrogolpreparaten op de elektrolytenhuishouding verwaarloosbaar moeten zijn. De eventuele interactie van osmotische laxeermiddelen met kaliumsparende diuretica of ACE-remmers lijkt ons derhalve weinig relevant.

Referenties: 
  • Bijsluiters Forlac®, Movicol®, Molaxole®, Transipeg®
  • Syllabus voorjaarscyclus IPSA 2010

Auteurs:

Luc Leyssens
Hans De Loof  

Datum laatste actualisatie: 23 november 2011


Uw basiskennis opfrissen met Farmamozaïek?

Zie De osmotische laxativa - Macrogol

Expert: 
loode1400
Syndroom van Südeck of Complex Regional Pain Syndrome type I (CRPS I) is een pijnlijke ziekte met uiteenlopende klinische symptomen dat wordt gemedieerd door een reeks van factoren. Zowel 50% DMSO in vette crème als orale N-acetylcysteïne worden effectief bevonden in de behandeling van CRPS I. Ze zouden vrije radicalen vangen die vrijkomen bij de inflammatoire reactie bij deze ziekte. Twee gerandomiseerde klinische studies hebben aangetoond dat vit. C een profylactisch effect heeft op het ontstaan van CRPS na een polsbreuk. Wel dient opgemerkt te worden dat zowel voor de pathofysiologie, diagnostiek, epidemiologie, preventie als (para)medische en psychologische behandeling de huidige kennis slecht onderbouwd is. Zowel acetylcystïne als ascorbinezuur worden off-label gebruikt bij de ziekte van Sudeck.

Verdieping

Pathologie:
Syndroom van Südeck of Complex Regional Pain Syndrome type I (CRPS I) is een verzameling van lokaal optredende pijnlijke condities volgend op een trauma, die zich voornamelijk distaal uiten en in ernst en duur het verwachte klinisch beloop van de oorspronkelijke trauma overtreffen, veelal resulterend in een aanzienlijke beperking van de motoriek, daarbij gekenmerkt door een variabele vooruitgang in de loop van de tijd. Het is een pijnlijke ziekte met uiteenlopende klinische symptomen. Ze tast meestal de voeten, de handen of de schouders aan; ook andere gewrichten kunnen getroffen worden. De oorzaak is nog onbekend. Tien procent van de vastgestelde algodystrofieën evolueren naar een chronische vorm. De meest voorkomende factor is een trauma, een verwonding (vb. verbrijzeling van een lidmaat, breuk, luxatie, verstuiking, verbranding, kneuzing,…). Over de pathofysiologie van CRPS-I is echter nog niet veel gekend. Er kan een onderscheid worden gemaakt in perifeer afferente, efferente en centrale mechanismen. De conclusies van het uitgevoerde onderzoek zijn vaak interpretaties van waarnemingen en moeten met de nodige voorzichtigheid worden gehanteerd. Perifeer afferente mechanismen die beschreven zijn, zijn inflammatie, neuro-inflammatie en weefselhypoxie. Er zijn anatomische veranderingen vastgesteld. Er zijn aanwijzingen voor een immunologische verworven en/of genetische vatbaarheid bij het ontstaan van CRPS-I. Perifeer efferente mechanismen die beschreven zijn, zijn vasomotorische en sudomotorische veranderingen, veranderingen op transmitterniveau en veranderingen op receptorniveau. Centrale mechanismen die beschreven zijn, zijn functionele veranderingen, motorische, sensibele, veranderingen.

In de evolutie van CRPS onderscheidt men klassiek drie stadia:

  • Stadium I of de warme fase: Wordt gekenmerkt door ernstige en brandende pijn, geassocieerd met zwelling en roodheid, die door beweging en oefening erger wordt.
  • Stadium II of de koude fase : De huid verschrompelt en wordt bleek met een gevoel van koude. Het oedeem verspreidt zich en wordt steeds erger. Soms is er een verlies van de lichaamsbeharing en/of de nagels. Er vestigt zich een osteoporose, het gewricht zwelt op en de spieren necrotiseren.
  • Stadium III of de stabiliseringfase: De pijn verdwijnt geheel of gedeeltelijk. De symptomen worden uiteindelijk onomkeerbaar met sterke verzwakking van de spieren. De gewrichten van de voet of de hand worden extreem zwak; ze hebben een beperkte beweeglijkheid.

Therapie:
Algemene therapie, zoals weergeven in de richtlijnen van BMC Neurology (2010) is als volgt:

 

Symptoom

Therapie

Extra

Pijn

WHO pijnladder t.e.m. stap II aan te bevelen
Uitz.: sterke opioïden.

Nog onvoldoende evidentie

Neuropatische pijn

antiepileptica (gabapentine)
& tricyclische antidepressiva (amitriptyline of nortriptyline)

Nog onvoldoende evidentie.
Indien de proefperiode van 8 weken geen duidelijke reductie van de pijnklachten of hyperesthesie oplevert, dient gabapentine te worden gestaakt.

Inflammatie

vrije radicalen scavengers (dimethylsulfoxide of N-acetylcysteïne)

Evidentie (Perez et al., 2003)

Perifere bloedstroming

Vasodilatoren

Nog onvoldoende evidentie

Functionele beperkingen

Fysiotherapie en ergotherapie

Nog onvoldoende evidentie

 

Behandeling van koude CRPS I met 50% DMSO lijkt afgeraden, zodat N-acetylcysteïne 3xpd 600 mg gedurende drie maanden als voorkeursbehandeling wordt overwogen. Warm CRPS I patiënten hebben echter meer baat bij een behandeling met een vette crème met 50% dimethylsulfoxide (DMSO) (4xpd) tot een verbetering van pijn en inflammatoire symptomen.

Mechanisme:

De scavengers therapie is gebaseerd op de veronderstelling dat CRPS-I veroorzaakt wordt door een overdreven inflammatoire reactie op weefselbeschadiging, gemedieerd door een overmatige productie van zuurstofradicalen. Verschillende studies beschreven het effect van weefselhypoxie, veroorzaakt door een dysfunctie van het endotheel, die leidt tot een hoge zuurstoftoevoer, toegenomen vasculaire permeabiliteit en verhoogde zure fosfatase activiteit, gekende triggers voor primaire afferenten om ernstige pijnsensaties te veroorzaken. Voor N-acetylcysteïne is aangetoond dat het direct hydroxylradicalen, waterstofperoxide en hypochloorzuur kan reduceren en de anti-inflammatoire activiteit wordt toegewezen aan de verminderende vrijgaven van de pro-ontstekingsmediator, TNF. Bovendien wordt de cysteïne groep in N-acetylcysteïne losgekoppeld in de darm waar het dient als een prodrug voor de ontwikkeling van gluthatione (GSH), en dus indirect antioxidatieve effecten heeft.

Polsfracturen worden beschouwd als een typische aanleidende trauma voor CRPS, hoewel de gemelde incidenten na een polsbreuk globaal variëren tussen 1% en 37%.Vitamine C zou de lipide peroxidatie verminderen, hydroxyl-radicalen verwijderen, het capillaire endotheel beschermen en de vasculaire permeabiliteit tegenhouden. Met andere woorden, er wordt een antioxidatieve rol toegeschreven aan vit.C. Er werd aangetoond dat de behandeling met 500 mg vitamine C gedurende vijftig dagen na een polsbreuk, in vergelijking met placebo, verminderd risico zou geven op reflex sympathische dystrofie bij patiënten met polsfracturen.

Men dient echter te vermelden dat het gebruik van N-acetylcysteïne bij CRPS buiten de vermelde indicaties valt. De bijsluiter beschrijft 3 therapeutische indicaties namelijk chronische bronchitis, mucoviscidose, acute aandoeningen van de luchtwegen

Ook het gebruik van C-Will (vitamine C) wordt bij de behandeling van CRPS off-label gebruikt. De bijsluiter vermeldt de behandeling en preventie van toestanden van een tekort aan vitamine C als gevolg van een toegenomen behoefte of een onvoldoende opnamen, als therapeutische indicatie.

Referenties: 

[1] The International Association for the Study of Pain via http://www.iasp-pain.org (laatst geraadpleegd: 21/12/2011)

[2] Stanton-Hicks M, Janig W, Hassenbusch S, Haddox JD, Boas R, Wilson P. Reflex sympathetic dystrophy: changing concepts and taxonomy. Pain. 1995; 63(1):127-33.

[3] Zollinger PE, Tuinebreijer WE, Breederveld RS, Kreis RW. Can vitamin C prevent complex regional pain syndrome in patients with wrist fractures? A randomized, controlled, multicenter dose–response study. J Bone Joint Surg Am 2007; 89: 1424–1431.

[4] Zollinger PE, Tuinebreijer WE, Kreis RW, Breederveld RS. Effect of vitamin C on frequency of reflex sympathetic dystrophy in wrist fractures: a randomised trial. Lancet. 1999; 354: 2025–2028.

[5] Perez RS, Zuurmond WW, Bezemer PD. The treatment of complex regional pain syndrome type I with free radical scavengers: a randomized controlled study. Pain. 2003; 102: 297–307.

[6] Perez RS, Zollinger PE, Dijkstra PU, Thomassen-Hilgersom Il and  Zuurmond WW, Rosenbrand KCJ, Geertzen JH. Evidence based guidelines for complex regional pain syndrome type 1. BMC Neurology. 2010, 10:20

[7] de Mos M, Sturkenboom MC, Huygen FJ. Current understandings on complex regional pain syndrome. Pain Pract. 2009; 9(2):86-99.

[8] FAGG Bijsluiters voor het publiek en samenvattingen van de kenmerken van het product (SKP’s): C-will en acetylcysteïne

Auteurs

Apr. Martina Stepkova & Prof. Dr. Apr. Sophie Sarre

Datum laatste actualisatie: 21 december 2011

Expert: 
sopse2321
De verkoop van als voedingssupplement genotificeerde preparaten op basis van rode gist rijst is volkomen wettelijk in de Belgische context. Er bestaat wetenschappelijke onderbouwing voor rode gist rijst gebruikt om de cholesterolspiegel te stabiliseren. Voor een verdere verdieping van de wettelijke en wetenschappelijke aspecten verwijzen we naar een eerder behandelde Qbox-vraag

Verdieping van de wettelijke en wetenschappelijke aspecten: zie Qbox-vraag 195

Expert: 
gela0007
Valium amp. en morfine amp. kunnen niet samen in 1 spuit toegediend worden, omwille van het risico op geneesmiddelprecipitatie.

Diazepam is een geneesmiddel met een lage wateroplosbaarheid, en is daarom in een complex solventsysteem (o.a. op basis van propyleenglycol en ethanol) geformuleerd. Toevoeging van een andere waterige oplossing voor injectie (bv. morfine amp.) verdunt dit solventsysteem en kan aldus tot het neerslaan van diazepam leiden.

De wetenschappelijke bijsluiter van Valium ampullen vermeldt dan ook het volgende:
“Valium dient steeds afzonderlijk te worden ingespoten. In menginjecties is Valium onverenigbaar met de waterige oplossingen van andere geneesmiddelen (neerslag van de actieve stof)”.

Ook de andere geraadpleegde bronnen melden dat Valium ampullen beter niet gemengd worden met andere injectie-oplossingen.

Referenties: 

Auteur

Els Mehuys
UGent

Datum laatste actualisatie: 10 oktober 2011

Expert: 
elsms0196
Indien de patiënt reeds geruime tijd bisfosfonaten gebruikt (>3jaar) er zeer weinig reden is om dit nog verder te zetten. Het stopzetten van de calciumsupplementen lijkt echter sterk aangewezen gezien de toch beperkte voordelen. Dit alles moeten we echter zien in een algemene context waarbij we veel aandacht moeten hebben voor voldoende calcium in het dieet en de belangrijke aanbeveling om minstens 2 liter vocht per dag in te nemen.

Vooreerst moeten we stellen dat er niet zoiets bestaat als “de niersteen”. Er bestaan verschillende soorten elk met een verschillende ontstaansgeschiedenis.  Een lijstje:

  • Radiopaak: calciumoxalaat (mono en di-hydraat), calciumfosfaat.
  • Zwak radiopaak: magnesiumammoniumfosfaat, apatiet, cystine.
  • Niet Radiopaak: urinezuur, ammoniumuraat, xanthine, 2,8-dihydroxyadenine, ....

Stenen in de urinewegen (Nefolithiasis en Urolithiasis) komen voor bij 5%-15% van de bevolking en ook tijdens de zwangerschap zijn ze mogelijk.  Niet onverwacht is zwangerschap een belangrijke belemmering voor een correcte diagnostiek d.m.v. röntgenstralen. Ook de standaardbehandeling “Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)” is vooralsnog gecontraindiceerd tijdens de zwangerschap. De calciumfosfaatstenen komen het meest voor tijdens de zwangerschap, terwijl dat anders de calciumoxalaatstenen zijn. De calciumhoudende stenen samen omvatten ongeveer 80% van deze aandoening (we veronderstellen hier verder dat deze patiënt bij deze 80% behoort).

Belangrijke risicofactoren voor deze aandoening zijn, antecedenten van nierstenen, diabetes, jicht, zout in het dieet, anatomische afwijkingen, een dieet rijk in dierlijke proteïnen, bariatrische chirurgie, IBS en -  zeer belangrijk -  een te lage vocht-inname. Ook laag(!) calciumgehalte in het dieet(!) is geassocieerd met calciumoxalaatstenen (calcium complexeert oxalaat in de gastrointestinale tractus en voorkomt absorptie). Vergeten we niet dat een groot deel van het risico voor nierstenen (calcium en urinezuur) genetisch gedetermineerd is.

Om dichter bij het antwoord te komen lijsten we een aantal geneesmiddelen op die aanleiding kunnen geven tot nierstenen:

  • acetazolamide en topirimate (door pH verlaging van de urine)
  • guafenesine (heeft uricosurische eigenschappen)
  • triamtereen en felbamaat (slecht oplosbare geneesmiddelen)
  • hoge dosis Vit-C
  • calciumsupplementen (in tegenstelling dus tot calcium in het dieet).

Bisfosfonaten zelf komen vooralsnog niet voor in dit lijstje. De aanwijzingen dat calciumsupplementen nierstenen veroorzaken zijn niet gebaseerd op zuiver theoretische overwegingen maar zijn “experimenteel” aangetoond in de Womens Health Initiative studie, de studie die ook de gevaren van postmenopauzale hormoonsubstituie gedocumenteerd heeft. Het gemiddelde risico steeg met 17% wat niet zo heel belangrijk is indien men vertrekt van een laag risicoprofiel, maar dit is bij deze patiënt met haar voorgeschiedenis zeker niet het geval.

We besluiten dus dat indien de patiënt reeds geruime tijd bisfosfonaten gebruikt (>3jaar) er zeer weinig reden is om dit nog verder te zetten. Het stopzetten van de calciumsupplementen lijkt echter sterk aangewezen gezien de toch beperkte voordelen.  Dit alles moeten we echter zien in een algemene context waarbij we veel aandacht moeten hebben voor voldoende calcium in het dieet en de belangrijke aanbeveling om minstens 2 liter vocht per dag in te nemen. We vermelden nog dat indien de patiënt hypertensie zou ontwikkelen er nog een extra reden is om de behandeling te starten met een thiazide diureticum daar deze calcium-nierstenen kunnen helpen voorkomen.

Referenties: 

Alle referenties zijn in de tekst te raadplegen via de hyperlinks.

Auteur

Hans De Loof
Universiteit Antwerpen

Datum laatste update: 28 september 2011


Uw basiskennis opfrissen met Farmamozaïek?

Zie volgende onderwerpen: Calcium, Behandeling van osteoporose

Expert: 
loode1400
Inhoud syndiceren