Coenzyme Q10 of ubiquinone is een olieoplosbare, vitamine-achtige substantie die in bijna alle menselijke weefsels aanwezig is en daar betrokken is bij essentiële cellulaire processen van de energieproductie in de mitochondriën. Coenzyme Q10 heeft er een functie bij de overdracht van electronen en protonen in de celademhaling en ATP-productie. In zijn gereduceerde vorm, beter bekend als ubiquinol, fungeert coenzyme Q10 als een antioxidans. (1) Zowel in de mitochondriën als in lipidemembranen vangt ubiquinol vrije radicalen zowel direct als in conjunctie met alfatocoferol. (1)

 
Figuur 1: omzetting van chinon (boven) naar hydrochinon (beneden)

80 tot 90 % van alle coenzyme Q10 aanwezig in het menselijk plasma en weefsels is aanwezig onder de vorm van de gereduceerde vorm ubiquinol. (1, 2) Coenzyme Q10 wordt voor een deel endogeen aangemaakt maar is ook terug te vinden in allerhande voedingsmiddelen zoals vis, vlees, oliën, noten en tarwe. Ook in het voedsel komt coenzyme Q10 voor onder de gereduceerde vorm ubiquinol.(1, 2)

De dagelijkse inname van coenzyme Q10 via de voeding bedraagt ongeveer 3 to 5 mg. Een dergelijke dosis kan de bloed- en weefselconcentraties niet significant doen stijgen. (2)

Na suppletie van coenzyme Q10, meestal in de ubiquinonevorm,  gebeurt de reductie tot ubiquinol meestal snel na opname in de darm of in de bloedbaan.(1) Bij gezonde personen gaat deze omzetting zonder problemen maar bij het ouder worden en bij ziekte gaat deze omzetting een stuk moeilijker. (7)

Ubiquinol heeft een grotere biologische beschikbaarheid dan ubiquinone. Dit blijkt o.a. uit een gerandomiseerde, dubbelblinde studie die werd uitgevoerd  bij 10 gezonde volwassen 60 plussers. Zij kregen ofwel een enkelvoudige dosis van 100 mg ubiquinol toegediend ofwel 100 mg ubiquinone. Er werden significant hogere plasmaconcentraties bereikt met ubiquinol dan met ubiquinone en dit zowel na 5, 6, 8, 12, 24, 48 en 72 uur na inname (P<0.001). Ook de AUC was 4,3 keer groter voor de gereduceerde dan voor de geoxideerde vorm (P<0.001). Maximale plasmaconcentraties van totaal coenzyme Q10 (som van gereduceerde en geoxideerde vorm) werden ook sneller bereikt na toediening van ubiquinol : 15,5 ± 19,6 uur na suppletie met ubiquinol en 26,5 ± 25,8 uur na suppletie met ubiquinone. (2)

Uit onderzoek blijkt dat de coenzyme Q10 spiegels veranderen met het ouder worden. Hierbij is niet zozeer de totale hoeveelheid coenzyme Q10 (ubiquinol + ubiquinone) van belang maar wel de verhouding van ubiquinone t.o.v. ubiquinone + ubiquinol. Dit wordt de redoxstatus van coenzyme Q10 genoemd en is een maat voor oxidatieve stress. Uit een studie bij 127 gezonde mannelijke vrijwilligers met een gemiddelde leeftijd van 44,1 jaar blijkt dat er een associatie is tussen de redox status van coenzyme Q10 en de chronologische leeftijd. Hoe ouder, hoe meer geoxideerde vorm van coenzyme Q10 (ubiquinone spiegels van 17,9 ±6,3 nM voor leeftijd 20-39 jaar; 21,5 ±7,3 nM voor leeftijd 40 tot 59 jaar; 31,8 ± 15,5 nM voor leeftijd 60+ met P<0.05). De plasmaspiegels van de gereduceerde vorm blijken leeftijdsonafhankelijk te zijn. De redox status is bijgevolg significant groter bij ouderen (P<0.05).(3)

Niet alleen bij verouderen neemt de oxidatieve stress toe maar ook bij ziekte. Het percentage ubiquinone in de totale hoeveelheid coenzyme Q10 is groter bij mensen met COPD, Parkinson, ischemische hartaandoeningen en leveraandoeningen. (3, 4) Uit een studie bij 20 ALS patiënten is ook gebleken dat het percentage ubiquinone significant stijgt naarmate de ziekte langer duurt. Dit wijst ook op oxidatieve stress bij de pathogenese van ALS. (5)
Oxidatieve stress speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van vasculair lijden bij diabetes. Uit een studie bij 192 personen (60 personen met normale glucose tolerantie; 63 in de prediabetes fase met verhoogde nuchtere glucosewaarden; 69 personen met diabetes) is gebleken dat er een stapsgewijze toename vast te stellen is van de ubiquinone/ubiquinol ratio naarmate de nuchtere glucose concentratie toeneemt. Deze verandering in coenzyme Q10 samenstelling in het plasma samengaand met de evolutie van normaal persoon naar prediabeet naar diabeet suggereert ook hier een toename in oxidatieve stress wat kan lijden tot vasculaire aandoeningen. (6)

Samengevat kunnen we stellen dat coenzyme Q10 zowel in het lichaam als in de voeding vooral onder de ubiquinol vorm voorkomt en ze in deze gereduceerde vorm een belangrijke functie heeft als antioxidans. Met het ouder worden vermindert de capaciteit van het lichaam om ubiquinone om te zetten in ubiquinol. Verhoudingsgewijs neemt de hoeveelheid ubiquinone toe in de totale hoeveelheid coenzyme Q10 aanwezig in het menselijke lichaam. Ook sommige ziektebeelden gaan gepaard met verhoogde oxidatieve stress. Dit blijkt uit studies waarin ook dan een grotere ubiquinone/ubiquinone + ubiquinol verhouding wordt vastgesteld. Gezien ook de biologische beschikbaarheid van ubiquinol bij ouderen groter is dan van ubiquinone lijkt het te rechtvaardigen om bij ouderen en in geval van ziekte ubiquinol te verkiezen boven ubiquinone.
 

Oorzaken van een bloedneus?

Vooraleer stil te staan bij de behandeling van een bloedneus is het zeker niet slecht even de oorzaken ervan te bekijken:

Een bloedneus is meestal het gevolg van een gesprongen bloedvaatje. Dit kan zowel voor- als achteraan in de neus voorkomen. In het eerste geval loopt het bloed uit de neus, in het tweede geval vloeit het naar de keel.

De meeste neusbloedingen zijn erg onschuldig en ontstaan vooraan in de neus, meer bepaald vooraan op het tussenschot (de zogenaamde plexus van Kiesselbach). Dit heeft een kraakbenige structuur en beweegt dus bij heen en weer wrikken. Een dergelijke neusbloeding kan diverse oorzaken hebben:

• te hard snuiten van de neus;
• aanhoudend neuspeuteren;
• inbrengen van een balpen of ander vreemd voorwerp in de neus;
• een ontsteking van het slijmvlies (bv. bij verkoudheid of griep);
• een wondje in de neus;
• een slag op de neus.

Wie er gevoelig voor is, kan ook zonder directe aanleiding een bloedneus krijgen, bijvoorbeeld in geval van te droge of te koele lucht, op grote hoogte of diepte, bij zeer warm en droog weer, bij een zware inspanning. Sommige vrouwen hebben er wat meer last van tijdens de zwangerschap of vlak voor het optreden van de menstruatie.

Sommige neusbloedingen zijn minder gemakkelijk te stoppen, met name diegene die achteraan in de neus ontstaan. Dit komt vooral voor bij oudere mensen. Bij hen bevinden zich achteraan de neus veel verkalkte bloedvaatjes. Deze zijn minder soepel, waardoor ze bij een verhoogde bloeddruk gemakkelijker springen. Een achterste neusbloeding is vaak hevig, zodat de tussenkomst van een arts vereist kan zijn. Zeker bij patiënten die bloedverdunners nemen is de bloeding vaak moeilijk te stelpen en kan een ingreep of het plaatsen van een neuswiek nodig zijn.

Bloedneus verhelpen?

Een bloedneus is zeker niet prettig, maar gelukkig meestal heel onschuldig. Hieronder volgen enkele richtlijnen die je best in acht neemt om een bloedneus te stoppen:

• Wanneer je een bloedneus hebt komt het er vooral op neer in de eerste plaats rustig en kalm te blijven. Bij stress stijgt de bloeddruk en dus de druk op de vaten, wat de bloeding nog kan doen toenemen.
• Maak knellende kleding in de hals los.
• Ga zitten en leun iets voorover (alsof je iets gaat opschrijven). 
• Adem door je mond
• Snuit eerst krachtig je neus om bloedklonters te verwijderen. 
• Druk vervolgens zonder onderbreking de neus stevig dicht met duim en wijsvinger, net boven de neusschelpen (het zachte gedeelte van de neus). Doe dit gedurende vijf tot tien minuten, zodat er zich een stolsel kan vormen op het beschadigde bloedvaatje. Je zal merken dat de bloeding zal stoppen.
• Breng eventueel bloedstelpende of hemostatische watten op de plaats van de bloeding. Deze vind je bij de apotheker en zijn een goede eerste hulp. Breng ze in het bloedende neusgat aan, als het kan een tweetal centimeter diep. Het contact van dit materiaal met bloed bevordert de vorming van stolsel; de druk van de wattenprop op de bloedingsplaats stelpt mee de bloeding.
• Snuit de neus ten vroegste pas 1 uur nadien (wacht zo lang mogelijk). Wanneer je de neus wenst te snuiten, doe dit dan heel voorzichtig, zodat het stolsel niet loskomt.

Blijft de bloeding ondanks deze tips toch duren? Herhaal de handelingen best nog even. Houdt de bloeding toch aan, of is ze ernstig, raadpleeg dan een arts. Die kan eventueel een neuswiek plaatsen of ervoor kiezen om onder lokale verdoving het bloedvaatje dicht te branden.

Wat moet je vermijden?

• Probeer alleszins te voorkomen dat er bloed in de keel vloeit. Daarom is het belangrijk het hoofd niet achteruit te houden!
• Mocht je toch bloed inslikken, spuug het dan uit. Ingeslikt bloed kan maagklachten veroorzaken.
• Prop geen gewone watten of kompressen in het bloedende neusgat (bloedstelpende watten kunnen wel). Ook dit zorgt ervoor dat het bloed naar de keel zal stromen. Bedenk vooral ook dat gewone watten niet voldoende druk uitoefenen om het gesprongen bloedvat werkelijk toe te duwen.
• Het heeft weinig zin om ijs op de neus of in de nek te plaatsen. Dit zal de bloeding niet doen stoppen.

Heb je vaak last van een bloedneus?

Heb je geregeld last van een bloedneus, probeer dan steeds je neus zachtjes te snuiten. Peuter niet in je neus en vermijd het langdurig gebruik van allerlei neussprays of -zalven. Zorg ervoor dat de lucht in het huis niet al te droog is. In de winter hang je best bakjes water aan de verwarming.

Maar breng zeker ook je huisarts op de hoogte van je probleem. Misschien is de bloedneus te wijten aan bepaalde medicatie die je neemt? Of misschien kan je problemen verholpen worden door onder lokale verdoving het bloedvat toe te branden.

Ralofixen, strontiumranelaat,  teriparatide en zeker bisfosfonaten zijn tegenaangewezen ter behandeling van osteoporose bij nierinsufficientie  (= renale osteodystrophie). Calcitonine is werkzaam bij indeukingsfracturen, zeker antalgisch, maar het effect op osteoporose is niet echt bewezen.

De overgrote meerderheid van patiënten met  nierinsufficientie heeft een deficiëntie aan 25-hydroxy-vitamine D. het lijkt dan ook logisch om als eerste stap een repletie te voorzien onder vorm van D-cure^®, opladen 1 ampul/week gedurende een 4-tal weken, nadien 1 om de 4 weken aanhouden.

Als aanvulling van de vitamine D-substutitie raden de nefrologen volgende maatregelen aan:

• bewegen, revalideren
• hormonale substitutie therapie bij de vrouw (indien 50 - 60 jaar)
• anabolica bij de bejaarde dialyse patiënt met 'frailty syndroom'?

Een mogelijk nieuwe aanpak, die zijn deugdelijkheid nog moet bewijzen, is het product PROLIA^® (denosumab), een monoclonaal antilichaam dat gericht is tegen een lichaamseigen antigeen, dat betrokken is bij de activatie van osteoclasten, de cellen die zorgen voor botresorptie. Dit product kan wel gegeven worden bij nierinsufficiëntie zonder dosisaanpassing. (http://www.ema.europa.eu )

Het "definitieve" antwoord op de vraag is evenwel niet gegeven. Voor wie meer wil weten, de Nephrology Guideline Database van KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes , www.KDIGO.org)  beschrijft in een 400 pagina's tellend document de nieuwe richtlijnen in verband met de behandeling van renale osteodystrofie. Deze materie is evenwel zeer gespecialiseerd.

Wat met calciumcarbonaat?

Calciumcarbonaat wordt gegeven als fosfaatbinder bij nierinsufficientie, wat een zeker gevaar voor hypercalciemie met zich meebrengt. Nefrologen zijn inderdaad niet blij zijn met hypercalcemie, maar mits opvolging van de calcemie is het soms wel mogelijk om calcium als supplement te geven door bv. calciumcarbonaat 's avonds en los van de maaltijden te geven. In dat geval is de absorptie beter dan wanneer het als fosforbinder bij de maaltijden wordt gebruikt.
 

Het ontstoken oog en het dragen van contactlenzen

Symptomen, die wijzen op ontsteking al of niet tengevolge van infectie zijn: overgevoeligheid voor licht, tranenvloed of abnormale slijmerige of etterige afscheiding, branderig gevoel of jeuk, gevoel van zandkorrels in het oog, roodheid, wazig zicht, zwelling.

Bij een oogontsteking is meestal het bindvlies (conjunctiva) ontstoken.  De oorzaak is meestal een virus of bacterie, maar ook overgevoeligheid kan een rol spelen, zoals bij hooikoorts of bij gebruik van bepaalde soorten make-up. Onhygiënisch omgaan met contactlenzen vergroot de kans op oogontsteking. Ook lenzen te lang inhouden is niet goed. In de (hoogte)zon of in lasstralen kijken, zonder uw ogen te beschermen, kan eveneens een ontsteking geven.

Een oogontsteking kan veel pijn veroorzaken, maar is zelden gevaarlijk. Meestal is het oog binnen een week vanzelf genezen. Een ontsteking, die het gevolg is van overgevoeligheid of allergie, verdwijnt zodra het contact met het allergeen wordt verbroken.

In de apotheek is het onmogelijk de ernst van een ontsteking en de oorzaak ervan correct in te schatten. We kunnen dus niet voorzichtig genoeg zijn. Bij lensdragers is verwijdering van de contactlenzen de eerste te nemen maatregel. Het is niet goed om contactlenzen te dragen zolang als een oog ontstoken is. Pas als de ontsteking helemaal over is, mogen de lenzen weer gedragen worden.

Risico's bij dragen van contactlenzen

Het dragen van contactlenzen gaat zelf altijd gepaard met een zeker risico voor diverse, al dan niet ernstige ongewenste nevenaandoeningen zoals irritatie, ooginfectie of een ulceratieve hoornvliesontsteking (keratitis ulcerosa).

Hoornvliesinfecties zijn een typisch verschijnsel bij lensdragers. De infectie kan plots de kop opsteken en op korte tijd ongunstig evolueren. In uitzonderlijke gevallen kan ze tot blindheid leiden. Vooral zachte lenzen, die een sponsachtige structuur hebben en veel water opnemen, kunnen gemakkelijk bacteriën opzuigen via gecontamineerde vloeistoffen. Een correct gebruik en een goed onderhoud is het fundament voor een succesvol contactlensgebruik. Bij harde contactlenzen zijn de kansen tot infectie heel wat geringer.

Lensdragers doen er goed aan bij een ontsteking hun oogarts te raadplegen en de lenzen mee te nemen, die ze in gebruik had op het ogenblik dat de verschijnselen zich voordeden, inclusief bewaaretui.

Contactlenzen en oogdruppels

Het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium vermeldt dat bij het indruppelen van oogdruppels geen zachte lenzen mogen gedragen worden, tenzij het de bedoeling is de lenzen vochtig te houden. Bij bepaalde lokale behandelingen ter hoogte van het oog (vb. corticosteroïden) is gebruik van (harde en zachte) contactlenzen zelfs volledig gecontraïndiceerd. Dit geldt ook voor bètablokkers, omdat die de traanproductie afremmen, wat bij het dragen van lenzen irritatie met zich kan meebrengen.

Als er geen specifieke contra-indicaties zijn, wordt in de meeste bijsluiters toch geadviseerd de lenzen voor het indruppelen  van oogdruppels te verwijderen en vervolgens 20 à 30 minuten te wachten vooraleer ze weer aan te brengen. Na die tijd is de druppel volledig in het oog binnengedrongen. Als de wachttijd onvoldoende is, dan zal de lens, in evenredigheid met haar zachtheid, de druppel gedeeltelijk opzuigen. Werkzame bestanddelen en eventueel aanwezige bewaarmiddelen  (meestal benzalkoniumchloride) accumuleren dan in de lens en staan daardoor ongewenst in langdurig contact met het hoornvlies. Dit kan ondermeer allergische reacties of lensverkleuring teweegbrengen.

Harde lenzen zijn op dat vlak minder problematisch, omdat ze niet de absorberende eigenschappen van zachte lenzen bezitten. De adviezen verschillen van product tot product, maar uit de geraadpleegde bijsluiters blijkt dat vooral de zachte lenzen geviseerd worden.

Door de wachttijd te respecteren worden in principe de problemen met bewaarmiddelen voorkomen. Sommige bijsluiters bevestigen dit (vb. TOBRADEX^®) maar andere beschouwen zachte lenzen als een tegenindicatie (vb. PRANOX^®).  Anderzijds zijn er voldoende desinfecterende druppels beschikbaar die geen conserveermiddelen bevatten (vb. DESOMEDINE^®). Dit wijzigt evenwel niets aan het algemeen geldend advies: geen zachte noch harde contactlenzen bij oogontstekingen

Farmacologische aspecten

Strattera^® is een centraal werkend sympathicomimeticum, dat selectief de noradrenaline reuptake inhibeert. Atomoxetine is een krachtige en zeer selectieve remmer van de presynaptische carrier van noradrenaline, maar heeft geen direct effect op de carriers van serotonine en dopamine. Uit onderzoek blijkt dat Strattera^® geen psychostimulerende of euforiserende werking heeft. Het behoort niet tot de groep van amfetaminederivaten en heeft ook geen verslavende effecten, noch ontwenningsverschijnselen. Vele patiënten die atomoxetine innemen, vertonen een matige versnelling van het hartritme (gem.< 10 slagen/minuut) en/of een stijging van de bloeddruk (gem.< 5 mmHg). Deze wijzigingen zijn echter bij de meeste patiënten niet van klinisch belang.

Sinutab^® (500/30mg) en Sinutab Forte^® (500/60mg) tabletten zijn een combinatie van twee actieve bestanddelen. Het (vooral alfa)sympathicomimecum pseudoefedrine is een vasoconstrictor en zorgt voor decongestie van de bovenste luchtwegen. Het heeft zowel directe als indirecte sympathicomimetische activiteit. Tachycardie en toename van de systolische bloeddruk worden vermeld als mogelijke bijwerking. Paracetamol is analgetisch en antipyretisch.

Mogelijkheid tot interactie

Sympathicomimetica zoals pseudoefedrine veroorzaken een vrijzetting van noradrenaline. Wanneer dan gelijktijdig een noradrenaline reuptake inhibitor gebruikt wordt, verhoogt de concentratie aan noradrenaline ter hoogte van de zenuwuiteinden nog meer. Een uitgesproken verhoging van de sympathicomimetische activiteit wordt vastgesteld met bijgevolg een toegenomen risico op ernstige hypertensie, gepaard met koorts, tachycardie en hoofdpijn.

Uit meerdere bronnen blijkt dat stoffen die een noradrenerg effect hebben, met de nodige voorzichtigheid moeten gebruikt worden als ze samen met atomoxetine worden ingenomen, rekening houdend met de mogelijkheid van een additie of synergie van hun farmacologische effecten. Decongestiva type pseudo-efedrine of fenylefrine worden in dat verband telkens als voorbeeld vermeld. In de Medication Guide van de firma Lilly staat tevens een aanbeveling voor patiënten die Strattera^® nemen om hun arts en apotheker zeker in te lichten in geval van gebruik van anti-allergische of andere medicatie die decongestiva bevatten.

Delphiplus maakt geen melding van een mogelijke interactie tussen atomoxetine en pseudoefedrine.

Is er een veiliger alternatief?

Pijnstilling en lokale decongestiva worden door verschillende bronnen als richtlijn gerapporteerd bij acute rhinosinusitis. Paracetamol wordt als eerste keuze pijnstiller naar voor geschoven omwille van de geringste neveneffecten. Een alternatief is ibuprofen. Voor een verstopte neus kunnen ontzwellende neusdruppels verlichting brengen, bijvoorbeeld xylometazoline neusdruppels of -spray (0,1% volwassenen en kinderen >6 jaar, 0,05% kinderen >2 jaar en 0,025% kinderen <2 jaar) gedurende maximaal 1 week. Bij patiënten met een normaal beloop van de klachten zijn antibiotica niet geïndiceerd.

Besluit

In de gevonden literatuur wordt geen absolute beperking opgelegd voor het gebruik van pseudoefedrine in combinatie met atomoxetine. Men roept echter wel op tot voorzichtigheid en waakzaamheid. Atomoxetine is vrij nieuw en de veiligheid op lange termijn is onduidelijk, evenals het gecombineerd gebruik ervan. Het lijkt dus verantwoord te starten met Sinutab^® op voorwaarde dat de patiënt goed wordt ingelicht over mogelijke bloeddruk- en hartritmeverhoging en met het advies onmiddellijk de inname van Sinutab^® te staken indien de patiënt deze symptomen ondervindt.

Het is wel veiliger te opteren voor de alternatieve behandelingsstrategie. Volgens de huidige aanbevelingen zijn pijnstilling en gebruik van lokale decongestiva immers de peilers van de behandeling, waarbij in de meeste gevallen een duidelijke symptoomverlichting optreedt.

Wanneer er recentelijk iets gewijzigd is aan de medicatie van de patiënt, kan mogelijk de nieuw opgestarte specialiteit de oorzaak zijn van de jeuk. Jeuk, te wijten aan allergie, is immers een bijwerking die optreedt bij de eerste inname van de desbetreffende medicatie.

Verschillende bronnen vermelden voor Burinex^®, Aldactone^®, Uni-Diamicron^®, Creon^®, Emconcor^® jeuk, huiduitslag, erytheem en urticaria, als minder frequent voorkomende bijwerkingen. De kans op het optreden van deze neveneffecten is echter gering, maar kan zeker niet buiten beschouwing worden gelaten. Indien de jeuk eerder lokaal optreedt, kan eerder gedacht worden aan contactallergie aan bijvoorbeeld parfum, wolvet, nikkel,…. Hierin kan de corticosteroïdentherapie een belangrijke rol spelen,. Het is namelijk zo dat, door de ontstane huidatrofie, er makkelijker sensibilisatie aan allerhande substanties kan optreden. Jeuk verspreid over het hele lichaam kan eerder toe te schrijven zijn aan allergie aan één van bovenstaande specialiteiten.

Klassiek worden corticosteroïden topisch aangewend omwille van hun anti-inflammatoire, antiproliferatieve en jeukstillende eigenschappen bij inflammatoire huidaandoeningen zoals eczeem of psoriasis. Mogelijk is deze therapie niet voldoende efficiënt en heeft de patiënt daardoor nog steeds last van jeuk. Aangezien de patiënt kampt met huidatrofie is het raadzaam de corticosteroïdentherapie te herbekijken en deze slechts met tussenpozen toe te passen zodat de huidatrofie wordt vermeden en wanneer mogelijk de therapie te stoppen.

De corticoïdetherapie kan zelf een lokale allergische contactdermatitis uitlokken door allergie aan corticosteroïden of aan het vehiculum van de crème. Door deze therapie te staken kan eenvoudig nagegaan worden of deze jeuk verdwijnt na het stopzetten van de behandeling.

Gliclazide (Uni-Diamicron^®) en in zeldzame gevallen ook bumetanide (Burinex^®) kunnen eventueel aanleiding geven tot fotosensibilisatie. Samen met de dunnere huid door corticosteroïden kan dit problemen vormen.

Geïoniseerd zilver werkt in op thiolgroepen (-SH) van proteïnen. Zilverionen hebben daardoor antibacteriële eigenschappen. Zilvercomplexen  worden uitwendig toegepast onder vorm van dermatologische preparaten en wondpleisters, die het zilver-sulfadiazine complex bevatten, of onder vorm van oogdruppels en neusdruppels, die (colloïdaal) oplosbare zilver- eiwit complexen bevatten. De beschikbaarheid van zilverionen in zilver-eiwitpreparaten is vrij laag maar bepaalt wel de effectiviteit ervan. Vitellinezilver (BP V: 20% Ag, Argyrol) geeft ondanks een hoger totaal  zilvergehalte minder zilverionen vrij en wordt daarom mild genoemd in vergelijk met proteïnezilver (BP V: 8% Ag, Protargol).

In de alternatieve geneeskunde is ook de systemische toepassing van colloïdaal zilver (BP V: 75% Ag) niet uitzonderlijk, doch controversieel. In vergelijking met andere zware metalen is zilver weinig toxisch. Toch wordt het bij ieder gebruik onherroepelijk door het lichaam opgenomen en in de meeste organen gefixeerd door binding aan eiwitten. Argyrie is in de eerste plaats herkenbaar als een dermatologische aandoening, veroorzaakt door afzetting van zilver in de huid en de muceuze membranen. Het afgezet zilver verdonkert door blootstelling aan zonlicht en heeft een grijs-blauwe verkleuring van de huid tot gevolg. De gevolgen van een langdurig systemisch gebruik van colloïdale zilverpreparaten zijn te zien op dit filmpje.

Hoewel dit minder gemakkelijk zal gebeuren, kan ook het langdurig gebruik van lokale zilverpreparaten een permanente verkleuring van het oog, de huid en de muceuze membranen tot gevolg hebben. Nog in 2005 werd in België een geval van gegeneraliseerde argyrie gerapporteerd na continu gebruik van inmiddels uit de handel genomen ARGYROPHEDRINE^®-neusdruppels.

Het is aan te raden neusdruppels met Argyrol of andere zilvercomplexen niet langer te gebruiken dan 72 uur zonder advies van of controle door een arts. We geven de raadna ieder gebruik  de applicatieplaats te reinigen om resterend zilver te verwijderen.

De diagnose van argyrie moet worden overwogen als een patiënt zich aanbiedt met een blauw-grijze verkleuring van de huid, in het bijzonder op plaatsen die aan de zon worden blootgesteld.

Omwille van het ‘natuurlijk’ karakter van deze medicijnen, zijn veel internetsites die het gebruik van colloïdaal zilver als voedingssupplement propageren, ronduit misleidend en inaccuraat. Ze maken geen of te weinig melding van de mogelijke gevolgen van een langdurig gebruik van preparaten voor de neus op basis van zilver.

Pathologie

Wintertenen (syn. perniones,  erythema pernio, chilblain) zijn gekenmerkt door in koude jaargetijden vrij acuut optredende lokale blauwrode, gezwollen, vrij scherp begrensde plekken, gepaard gaande met jeuk, branderig gevoel en pijn.  Het verschijnsel komt vooral voor aan de strekzijde van  vingers (winterhanden) en tenen, aan de oren, maar ook elders op het lichaam. De klachten verergeren bij opwarmen. Winterhanden en -tenen mogen niet verward worden met het   fenomeen van Raynaud.

Koude is de belangrijkste factor bij het ontstaan van perniones. Koude veroorzaakt contractie van de arteriolen en venulen in de huid en verwijding van het capillaire vaatnet.  Dit regelmechanisme zorgt voor een minder goede doorbloeding van handen en voeten tijdens koude omstandigheden, waardoor de vitale organen warm blijven. Bij warmte treedt het omgekeerde op. Bij vele individuën reageert dit regelmechanisme  niet adequaat. Vooral de venulen reageren te traag op temperatuurwisselingen. De typische symptomen doen zich voor tijdens opwarming. De venulen zetten te traag weer uit zodat op capillair niveau stasis en stuwing ontstaan. Op de duur kan dit leiden tot beschadiging van het vaatendotheel, vasculitis en chronische ontsteking van het subcutane weefsel en de huid. In de meeste gevallen gaat het echter om een onschuldige aandoening.

Negatieve invloedsfactoren

Van de volgende factoren wordt aangenomen dat ze het ontstaan of de ernst van perniones in de hand werken

• onvoldoende warme en/of knellende kleding/schoenen;
• langdurige blootstelling van niet-bewegende lichaamsdelen aan lage temperaturen;
• onderliggende ziekten (acrocyanose, erythrocyanose, fenomeen van Raynaud, lupus erythematodes, collageenziekten, atherosclerose, veranderingen in de bloedviscositeit)
• genetische factoren (familiaal voorkomen);
• geslachtsgebonden hormonale invloeden (hogere incidentie bij vrouwen);
• bepaalde geneesmiddelen (vb. b-blokkers).

Behandeling

Met niet-medicamenteuze maatregelen kan het verschijnsel vermeden of ingeperkt worden

• koude en vocht vermijden;
• warme, soepel zittende kleding en schoenen dragen;
• regelmatige lichaamsbeweging;
• voorzichtige massage van de betreffende lichaamsdelen kan nuttig zijn;
• mogelijke bijwerking van geneesmiddelen zo mogelijk uitschakelen.

Als alle niet-medicamenteuze maatregelen zijn genomen doch de klachten aan handen en voeten aanhouden, wordt gewoonlijk een bij voorkeur langwerkende calciumantagonist (vb. nifedipine in retard vorm) voorgeschreven. De vaatverwijdende werking ervan zou een gunstige invloed hebben op de klachten. De bloeddruk van  de patiënt moet vooraf wel gemeten worden.

Bij veel pijn kunnen pijnstillers nuttig zijn.

Voor de effectiviteit van vit D ( D2 en D3) bij perniones is geen bewijs. Vroeger werden vaak injecties met vitamine D gegeven maar ook daarvan is nooit enig effect wetenschappelijk aangetoond.

Ook een preventieve behandeling met ultraviolet licht in de herfst  is niet effectief gebleken.

De vraagsteller gaat er van uit dat het metronidazol en het fluconazol niet gelijktijdig gebruikt kunnen worden maar dit is onjuist.   Eerst vermelden we nog dat er geen beschreven interacties zijn tussen deze twee molecules.

Metronidazol is een nitroimidazole antibioticum voornamelijk ingezet tegen anaerobe bacteriën en protozoa.  Het fluconzol 150mg 1 co wordt typisch gebruikt bij de behandeling van een vaginale candidiase.  Het gelijktijdig voorkomen van een bacteriële vaginose is mogelijk  en voor die indicatie is metronidazol de eerste keus.  Er zijn een aantal studies beschreven met een dergelijke combinatie van producten. 

Zonder extra informatie is het echter onmogelijk deze vraag grondig te beantwoorden.

En dit nog: in metronidazol wordt wel degelijk gebruikt tijdens de zwangerschap!  Er zijn geen bewijzen van een teratogeen effect bij de mens.  Verschillende belangrijke guidlines bevelen dan ook het gebruik van metronidazol aan bij symptomatische bacteriële vaginose tijdens de zwangerschap(1, 2, 3).  Een algemene consensus is er echter nog niet en soms wordt als alternatief clindamycine (Dalacin®) voorgesteld.   Er bestaat wel nog steeds een zekere terughoudenheid tov het oraal gebruik van azolen bij Candida infecties tijdens de zwangerschap en een lokale therapie wordt dan ook aanbevolen in de FFPRHC and BASHH guidline.

Laten we beginnen met leptine onder de loep te nemen...

Leptine is een peptidehormoon dat vrijgemaakt wordt door vetcellen (adipocyten) wanneer iemand honger heeft. Het bloed transporteert leptine via de bloed-hersen-barrière naar de hyothalamus, meer bepaald het verzadigingscentrum. In de hypothalamus werkt leptine in op specifieke leptinereceptoren: er volgt een upregulatie van deze receptoren, waarbij anorexogene neuropeptiden worden vrijgesteld (o.a. neuropeptide Y (NPY), het meest actieve anorexogene peptide). Deze geven een verzadigingsgevoel waardoor de honger stopt en er bijgevolg minder leptine uit de vetcellen wordt vrijgesteld. Er treedt m.a.w. een soort negatief feedbackmechanisme in gang. Leptine vertelt de hypothalamus als het ware dat er minder gegeten en meer bewogen moet worden. Het omgekeerde is ook waar: minder leptine leidt tot meer honger en daarmee tot een grotere voedselopname.

Figuur 1: Inwerking van leptine op de leptinereceptoren in de hypothalamus. Leptine zorgt voor een upregulatie van deze receptoren en bijgevolg een verhoogde vrijstelling van anorexogene neuropeptiden, zoals NPY (neuropeptide Y). Het gevolg is dat men een verzadigingsgevoel krijgt en dus minder honger zal hebben. Een hypoglycemie doet het omgekeerde, evenals glucocorticoïden. In dat geval wordt er minder NPY vrijgesteld en dit zal aanzetten tot voedselinname (opname van koolhydraten en vet).

Beck, 2006

Leptine is voor het eerst ontdekt bij muizen in de jaren ’50 van de vorige eeuw. Bij deze muizen was door een mutatie de leptinereceptor inactief gemaakt. De muizen bleken nauwelijks verzadigd te geraken, waardoor ze bleven dooreten en hoe langer hoe dikker werden. Ook de stofwisseling bleek te verminderen.

Pas in de jaren ’90 werd het mechanisme van leptine en de specifieke leptinereceptoren in de hypothalamus beschreven. Het rechtstreeks effect van leptine op het verzadigingsgevoel werd tot nog toe enkel bij knaagdieren vastgesteld. Bij mensen is het tot op heden minder duidelijk hoe het mechanisme juist verloopt. De rol van leptine werd enkel duidelijk aangetoond bij obese patiënten met een mutatie ter hoogte van de leptinereceptoren. Bij deze personen heeft leptine duidelijk geen invloed, waardoor er een constant gevoel van vasten en honger ontstaat, waardoor deze mensen blijvend de neiging hebben om voeding tot zich te nemen. Dit zou bij sommige personen met een morbiede obesitas de overdreven eet- en vetzucht kunnen verklaren.

Echter, bij mensen zonder receptormutatie is de rechtstreekse invloed van leptine minder duidelijk. Er bestaat ook bij deze obese mensen weliswaar een verband tussen de leptine-plasmaconcentratie en hun vetgehalte, maar toch leiden verhoogde leptineconcentraties ook hier niet tot het verwachte effect; met name dat men minder gaat eten en meer bewegen. Daarenboven zijn er sterke inter-individuele verschillen in leptineconcentratie en blijken vrouwen een hogere concentratie leptine in het bloed te hebben dan mannen voor een gelijkwaardige vetmassa. In tegenstelling tot bij muizen stelt men daarenboven na de inname van voedsel geen onmiddellijke plasmastijging vast van leptine, wat erop kan wijzen dat bij de mens nog andere verzadigingsmechanismen werkzaam zijn.

En wat nu met metformine?

Er is dankzij in vitro studies aangetoond dat metformine de expressie van leptinereceptoren in de hypothalamus verhoogt. Metformine zou m.a.w. geen rechtstreeks verband hebben op de leptineconcentratie in het bloed, maar wel de centrale gevoeligheid van leptine verhogen en op die manier sneller tot een verzadigingseffect kunnen leiden. Hierdoor vermindert de drang naar eten. Tot op heden zijn er enkel in vitrostudies gepubliceerd. Bijkomende humane studies zijn noodzakelijk om de hypothese te bevestigen. Men is in ieder geval hoopvol dat metformine, naast het feit dat het de gluconeogenese in de lever vermindert (en op die manier wellicht het gewicht ook in mindere mate beïnvloedt) ook nog andere toekomstperspectieven biedt in de strijd tegen obesitas. Niet te verwonderen dus dat metformine het eerste keuze product blijft in de behandeling van obese type II diabetespatiënten.