Skip to Content
Warfarine (Marevan®) is de eerste keuze vitamine K-antagonist (VKA). Het belangrijkst argument voor deze aanbeveling is dat warfarine het best bestudeerde product is en dat door de zeer korte halfwaardetijd van acenocoumarol het moeilijker is een stabiele INR te bekomen.

Een antwoord op deze vraag vinden we terug in de "Orale anticoagulatietherapie door de huisarts" uit 2009 (Domus Medica):

  • Warfarine (Marevan®) is de eerste keuze vitamine K-antagonist (VKA).
  • Werk verder met eerder opgestarte acenocoumarol (Sintrom®) of fenprocoumon (Marcoumar®) wanneer hiermee goede INR- waarden bereikt worden.
  • Schakel over van acenocoumarol (Sintrom®) of fenprocoumon (Marcoumar®) naar warfarine (Marevan®) na verplicht staken (bijvoorbeeld in geval van operatie, totale ontregeling) van de behandeling met VKA. Start dan warfarine op, zoals verder beschreven in deze aanbeveling

Het belangrijkst argument voor deze aanbeveling is dat warfarine het best bestudeerde product is en dat door de zeer korte halfwaardetijd van acenocoumarol het moeilijker is een stabiele INR te bekomen. Ook de kennis i.v.m. geneesmiddeleninteracties is het grootst bij warfarine. Slechts zeer uitzonderlijk stelt men een overgevoeligheid vast t.o.v. warfarin wat een reden kan zijn om over te stappen op fenprocoumon.

We vermelden nog deze recente guideline uit de UK voor een up-to-date overzicht van de indicaties voor het gebruik van anticoagulantia.

Referenties: 

Auteur:

Hans De Loof
University of Antwerp - Campus Drie Eiken
Pharmacology
Universiteitsplein 1
B-2610 Antwerpen

Datum laatste actualisatie: 25 januari 2012


Uw basiskennis opfrissen met Farmamozaïek?

Zie Orale anticoagulantia

Expert: 
loode1400
Bij het antwoord op deze algemene vraag moeten we noodgedwongen vertrekken van een aantal veronderstellingen. Vermoedelijk gaat het hier over een patiënte met multipele sclerose. Ze kan de menopauzale leeftijd bereikt hebben. 1. Verhoogde transpiratie, blozen en vasodilatatie worden vaak als nevenwerkingen gemeld bij Avonex®. 2. Een oorzakelijk verband tussen interferon (in dit geval interferon-beta Ia) en het optreden van menopausale symptomen wordt niet in de literatuur of de bijsluiter gemeld. 3. Bij coïncidentie van menopausale symptomen en gebruik van Avonex® wordt inderdaad beter geen zilverkaars gebruikt. Gebruik van soja-extracten kan wel, bij voorkeur als geregistreerd geneesmiddel (Elugyn® of Gynosoya®), steeds in de veronderstelling dat er geen contra-indicaties bestaan voor gebruik van fyto-oestrogenen. Gezien het algemeen karakter van de vraagstelling, blijft het antwoord ook algemeen.

Verdieping stap 1: wat vertellen de bijsluiters?

Om de vraag exacter te kunnen beantwoorden hebben we meer gegevens nodig: aandoening, leeftijd van de patiënte, comedicatie en voorgeschiedenis.

De wetenschappelijke bijsluiter van Avonex® vermeldt onder de rubriek nevenwerkingen:

  • Huid- en onderhuidaandoeningen: uitslag en verhoogde transpiratie (vaak = bij meer dan 1% en minder dan 10% van de patiënten).
  • Bloedvataandoeningen: blozen (vaak), vasodilatatie (geen frequentie gekend).

Bij de betrokken patiënte kan dus een causaal verband bestaan tussen Avonex® en de hinderlijke warmte-opwellingen. De vraagstelling suggereert dat de verschijnselen pas na maanden of jarenlang gebruik van Avonex® optreden, en dat de patiënte daar vroeger geen last van had. De kans op coïncidentie is niet uit te sluiten: de patiënte evolueert naar de menopauze en krijgt sneller en meer last van menopauzale symptomen omdat Avonex® een duwtje in de rug geeft.

Op dat ogenblik kan de vraag zich stellen naar een doeltreffende therapie. Er zijn enkel geneesmiddelen geregistreerd en gecommercialiseerd met fyto-oestrogenen uit soja. De bijsluiters van deze beide plantaardige geneesmiddelen (Elugyn® en Gynosoja®) geven geen contra-indicatie voor combinatie met interferonen of in geval van MS. Antecedenten van hormoon afhankelijke tumoren vormen wel een contra-indicatie. Het is niet duidelijk of deze contra-indicatie geldt voor de betrokken patiënte.

Verdieping stap 2: veiligheid voor alles

In de bijsluiter lezen we: ... Voorzichtigheid is geboden en nauwgezette observatie moet worden overwogen bij het toedienen van Avonex® aan patiënten met ernstige leverinsufficiëntie ... Bovendien worden leverfalen, hepatitis en auto-immune hepatitis gemeld als nevenwerkingen (frequentie niet gekend).

Levertoxiciteit is een van de meest frequent gemelde ernstige complicaties van fytopreparaten. De rapportering van deze soort nevenwerkingen is meestal van lage kwaliteit. De frequentie mag dus zeker niet overdreven worden. Resultaten van recent onderzoek manen aan tot een meer methodologische benadering van mogelijke hepatotoxiciteit van zilverkaars preparaten. De Naranjo schaal blijkt niet het geschikte instrument te zijn om specifieke levertoxiciteit na te trekken. De geactualiseerde schaal van de Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) is meer geëigend. In enkele gevallen bleek interferon een mogelijke stoorzender bij de rapportering van levertoxiciteit door Cimicifuga racemosa of zilverkaars. Om mogelijke verwarring te vermijden worden Avonex® en zilverkaars best niet gecombineerd (Teschke et al. 2011).

Uit de literatuur komt verder een bericht over de mogelijke immunostimulerende werking van soja fyto-oestrogenen. Het zou hier eerder om een cellulair mechanisme gaan, waarbij interferon productie ongemoeid wordt gelaten (Ryan-Borchers et al. 2006). Onrechtstreeks ondersteunt deze bevinding een mogelijke combinatie van fyto-oestrogenen en interferon beta Ia.

Referenties: 

[1] Avonex SKP via website van FAGG (daterend van maart 2010).

[2] Elugyn Forte. SKP via website van FAGG (daterend van oktober 2010).

[3] Gynosoya. SKP via website van FAGG (daterend van mei 2011).

[4] Ryan-Borchers TA, Soon Park J, Chew BP, McGuire MK, Fournier LR, Beerman KA. Soy isoflavones modulate immune function in healthy postmenopausal women. Am J Clin Nutr 2006;83:1118 –1125

[5] Teschke R, Schmidt-Taenzer W, Wolff A. Spontaneous reports of assumed herbal hepatotoxicity by black cohosh: is the liver‐unspecific Naranjo scale precise enough to ascertain causality? Pharmacoepidemiology and drug safety 2011; 20: 567–582.

Auteur

Gert Laekeman

Datum laatste actualisatie: 31 januari 2012

Expert: 
gela0007
Ongeveer 10 % van de patiënten blijkt geen aantoonbaar antistof-immuunantwoord na vaccinatie tegen hepatitis B te hebben. In dat geval wordt een extra dosis Engerix® gegeven. Na één maand worden de anti-HBs Antistoffen opnieuw gemeten. Bij een negatief resultaat wordt de Engerix®-reeks verder gezet door een 2e injectie op dat moment, gevolgd door een booster na 6 maand en een nieuwe antistofbepaling.

We legden deze vraag voor aan Prof. dr. Willy Peetermans van het Universitair Ziekenhuis aan de KULeuven, waar de volgende werkwijze wordt gehanteerd.

Ongeveer 10 % van de patiënten blijkt geen aantoonbaar antistof-immuunantwoord na vaccinatie tegen hepatitis B te hebben. In dat geval wordt een extra dosis Engerix® gegeven. Na één maand worden de anti-HBs Antistoffen opnieuw gemeten. Bij een negatief resultaat wordt de Engerix®-reeks verder gezet door een 2e injectie op dat moment, gevolgd door een booster na 6 maand en een nieuwe antistofbepaling.

Referenties: 

Datum laatste actualisatie: 26 augustus 2012

Expert: 
lucls5261
(Orthostatische) hypotensie is een therapeutische indicatie voor fludrocortisone acetaat. Een dosis van 50 µg komt overeen met de gemiddelde hoeveelheid hydrocortisone die we per dag maken. Dosisverhoging om de 5 tot 7 dagen kan, op geleide van het therapeutisch effect. Voor kinderen (geen leeftijd vermeld) varieert de dosis van 50 tot 200 µg per dag in geval van bijnierschorsinsufficiëntie. Voor dosisaanpassingen geldt dezelfde regel als voor volwassenen. Naarmate de dosis hoger ligt, worden glucocorticoïde bijwerkingen meer waarschijnlijk. Gebruik van zoethoutextract is het proberen waard als alternatief (zie verdieping 2).

Verdieping stap 1: fludrocortisone acetaat

Fludrocortisone acetaat is niet als monopreparaat gecommercialiseerd in België. Het werd wel verwerkt in de Panotile® oordruppels. Fludrocortisone acetaat heeft een mineralocorticoïd effect dat op gewichtsbasis 400 maal sterker is dan dat van hydrocortison, het natuurlijk corticoïde gesynthetiseerd in de bijniercortex. Hiermee catalogiseren we deze substantie als sterk mineralocoricoïd en als matig sterk glucocorticoïd (Anonymus 2010).

Dat patroon maakt van fludrocortisone acetaat een minder geschikte kandidaat voor systemisch gebruik of voor inhalatie. We kunnen het wel gebruiken bij (orthostatische) hypotensie. Het eventueel therapeutisch effect berust op retentie van zout en water, met toename van het circulerend volume. De toegepaste dosis bedraagt 100 µg per dag. De dosis kan eventueel met 100 µg per 5 tot 7 dagen worden verhoogd op geleide van het therapeutisch effect. Soms wordt aangeraden 1 g extra NaCl in te nemen om de doeltreffendheid te verhogen. Dosisverhoging kan tot maximum 1 mg per dag (Anonymus 2010; Lanier et al. 2011).

Na-retentie treedt mogelijks sterk op in het begin van de behandeling, met K-verlies als gevolg. Eventueel moet dat effect gecompenseerd worden door toedienen van extra kalium (Anonymus 2010).

Verdieping stap 2: zoethout

Zoethoutwortel (Glycyrrhiza glabra)  was meer dan 30 jaar geleden op de markt in België onder de vorm van geconcentreerde extracten. Het werd gebruikt bij maag- en darmulcera. Omwille van mineralocorticoïde bijwerkingen werden de preparaten van de markt gehaald. Ondertussen hadden cimetidine en ranitidine perspectief geopend, later gevolgd door de protonpompinhibitoren.

We metaboliseren het actieve cortisol tot het niet actieve hydrocortisone via het 11-beta-hydroxysteroid dehydrogenase. Glycchyretinezuur behoort tot de triterpeen saponinen. Het heeft structurele gelijkenis met cortisol en inhibeert het 11-beta-hydroxysteroid dehydrogenase. Daardoor heeft het een indirecte corticosteroïde activiteit (Ma et al. 2011).

Figuur 1: omzetting van cortisol naar hydrocortisone via het 11-beta-hydroxysteroid dehydrogenase.

Het is bekend dat maandenlang gebruik van zoethout onder de vorm van hoge hoeveelheden geconcentreerde extracten de bloeddruk kan verhogen. Het is niet moeilijk casuïstiek in de literatuur terug te vinden (Leitolf et al. 2010; Breidthardt et al. 2006; Isaia et al. 2008; Richard CL & Jurgens TM, 2005).

Figuur 2: formule van glycchyretinezuur.

Matig doseren van zoethoutextracten biedt eventueel therapeutische mogelijkheden via een beheersbare beïnvloeding van de Na-huishouding. Maar wat betekent matig doseren? In één publicatie vinden we mogelijke aanknopingspunten. Wanneer 20 gezonde vrijwilligers gedurende 7 dagen een equivalent van 500 mg glycchyretinezuur innemen, stijgt de systolische bloeddruk significant. De bloeddruk werd niet beïnvloed door inname van 180 mmol Na per dag gedurende dezelfde periode (overeenkomend met ongeveer 10,5 g NaCl) (Ferrari et al. 2001).
Dat gegeven moeten we nu nog proberen te vertalen in de praktijk. Extracten van zoethout wortel gestandaardiseerd op 4% glycchyretinezuur zouden bijvoorbeeld aan een dosis van 12,5 g per dag. Eten van zoethoutdrop is een andere oplossing, op voorwaarde dat we het gehalte aan glycchyretinezuur kennen. Dat laatste is niet evident.

Referenties: 

[1] Anonymus. Informatorium Medicamentorum. KNMP, Den Haag 2010 pp. 508-509.

[2] Breidthard T, Namdar M, Hess B. A hypertensive urgency induced by the continuous intake of a herbal remedy containing licorice. J. Hum. Hypertension 2006; 20: 465-466.

[3] Ferrari P, Sansonnens A, Dick B, Frey FJ. In vivo 11-beta-HSD-2 activity: variability, salt sensitivity and effect of licorice. Hypertension 2001; 38: 1330-1336.

[4] Isaia GC, Pellissetto C, Ravazolli M, Tamone C. Acute adrenal crisis and hypercalcemia in a patient assuming high liquorice doses. Minerva Med. 2008; 99: 91-94.

[5] Lanier JB, Mote MB, Clay EC. Evaluation and management of orthostatic hypotension. Am. Fam. Physician 2011; 84: 527-536.

[6] Leitolf H, Dixit KC, Higham CE, Brabant G. Licorice – or more? Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes 2010; 118: 250-253.

[7] Ma X, Lian QQ, Dong Q, Ge RS. Environmental inhibitors of 11-beta-hydroxysteroid dehydrogenase. Toxicology 2011; 285: 83-89.

[8] Richard CL, Jurgens TM. Effects of natural health products on blood pressure. Ann.Pharmacother. 2005; 39: 712-720.

Auteur:
Gert Laekeman

Datum laatste actualisatie: 29 april 2012


Uw basiskennis opfrissen met Farmamozaïek?

Zie volgende onderwerpen: De 9alfa-fluorgroep , Glycyrrhiza preparaten

Expert: 
gela0007
Vandaag is er geen enkele medicatie erkend voor deze indicatie. De SSRI's werken niet "on demand" en zijn slechts effectief bij chronisch gebruik. Een speciaal ontwikkelde kortwerkende SSRI, dapoxetine, zou betere vooruitzichten kunnen bieden maar is nog maar in weinig landen beschikbaar, waaronder niet België.

SSRI's

Premature ejaculatie (PE) is een wijdverspreid probleem dat mannen van alle leeftijden treft. Primaire PE heeft wellicht een biologische basis terwijl de secundaire vormen samenhangen met erectiele dysfuncties. Tenminste 3 serotoninereceptor subtypes spelen een rol bij ejaculatie: activatie van 5-HT1a-receptor  werkt pro-ejaculatoir terwijl activatie van 5-HT1b-en 5-HT2c-receptoren ejaculatie vertraagt.  De SSRI's blokkeren de transportmechanisme voor serotonine zodat in de synaps meer serotonine aanwezig is. Dat leidt in het begin van de therapie tot een compenserende inhibitie van de serotoninevrijstelling als gevolg van de stimulatie van 5-HT1a-en 5-HT1b-receptoren. Na enkele dagen tot weken worden die receptoren ongevoeliger en normaliseert de endogene serotoninesecretie weer. Het effect van de SSRI's verhoogt en de 5-HT2c-receptoren worden geactiveerd, met een vertraging van de ejaculatie tot gevolg. 

Het gelegenheidsgebruik van paroxetine met als de doel premature ejaculatie (PE) in functie van de  behoefte ("on demand") te onderdrukken heeft bijgevolg weinig of geen effect, wat ook bevestigd wordt door patiëntstudies. Ook de typische bijwerkingen, die gepaard gaan met het opstarten van een antidepressieve therapie (angst, agitatien, slapeloosheid,  ... ), spelen parten. Jammer genoeg zijn er ook bij chronisch gebruik ongewenste bijwerkingen  op seksueel vlak zoals een verminderd libido, erectiele dysfuncties en het eventueel uitblijven van orgasme. Desgevallend kan een lagere dosis een oplossing bieden.

Om werkzaam te zijn is dagelijks gebruik gedurende langere perioden dus noodzakelijk.  Vele mannen vinden dit echter geen probleem omdat het de spontaneiteit van de seksuele betrekkingen ten goede komt en er minder kans is op het eventueel totaal uitblijven van ejaculatie. Van paroxetine, sertraline en fluoxetine bleek paroxetine het meest werkzaam.

Andere mogelijkheden

Dapoxetine is een nieuwe kortwerkende SSRI, speciaal ontwikkeld voor PE. Piekwaarden worden bereikt tussen 1.01 - 1.27 uur na toediening, het halfleven bedraagt 1.3 tot 1.4 u  en er is weinig accumalatie. Het halfleven van alle andere SSRI's bedraagt 1 à 4 dagen en er is wel accumulatie. In meerdere studies werd aangetoond dat dapoxetine de intra-vaginale ejaculatoire latentietijd (IELT) kan verhogen in vergelijking met placebo, ook al vanaf de eerste dosis. Het product is in België (nog) niet op de markt (wel in Duitsland, Oostenrijk, Spanje en Zweden).

5-HT1a-receptorantagonist: een andere piste, die wordt bestudeerd is de combinatie van een SSRI met  een 5-HT1a-receptorantagonist. Dit zou de compenserende inhibitie waarvan hoger sprake was, kunnen afblokken. Alleen zijn deze antagonisten niet effectief gebleven maar de combinatie met een SSRI zou veelbelovend zijn. De weinige moleculen van deze groep (robalzotan en WAY-100635), verkeren evenwel nog in een experimenteel stadium.

Clomipramine: wordt bij chronisch gebruik evenwaardig genoemd aan SSRI's. Het werkt beter dan SSRI's bij eenmalig gebruik maar de bijwerkingen zijn frequent.

Tramadol blijkt ook werkzaam te zijn, maar het aantal studies is beperkt. De werking zou berusten op een interferentie met de µ-opioïdreceptor maar is niet goed begrepen.

PDE5-inhibitoren: Vele mannen met PE hebben ook erectiele dysfunctie. PE kan daarbij een gevolg zijn van de angst om onvoldoende lange erectie te hebben, maar het omgekeerde kan ook. In die gevallen kan sildenafil of vardenafil overwogen worden, maar is weinig evidentie dat die ook een ejaculatievertragende werking zouden hebben.

Topische middelen: Het  gebruik van topische lokaal anesthetica is al zeer oud en is gebaseerd op de hypothese van een hypergevoelige penis (glans) als oorzaak van PE. Het voordeel van deze middelen is dat er geen systemische bijwerkingen gevreesd hoeven te  worden en ze snel werken. Er bestaan doseersprays die  lidocaïne en/of prilocaïne vrijgeven, maar ook crèmes zijn mogelijk. Ze zijn aan te brengen 20-30 min voor de coïtus. Lokale bijwerkingen zoals een branderig gevoel bij de vrouw tijdens de gemeenschap zijn mogelijk. Wegwassen voor de penetratie wordt aangeraden.

Gedragsttherapie: Buiten de medicamenteuze benadering, bestaan ook nog technieken en therapieën waarmee men kan trachten het ejaculatietijdstip beter te controleren. Dergelijke gedragstechnieken kunnen nuttig zijn bij secundaire vormen, die mogelijk een psychische achtergrond hebben.  

Chirurgie (dorsale neurectomie) en radiofrequente neuromodulatie zijn experimenteel.

Referenties: 
  1. Neil R Palmer and Bronwyn G A Stuckey, Premature ejaculation: a clinical update,  MJA 2008; 188 (11): 662-666 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18513177 )
  2. WANG Wei-fu, CHANG Le, Suks Minhas and David J Ralph, Selective serotonin reuptake inhibitors in the treatment of premature ejaculation, Chin Med J 2007;120 (11):1000-1006 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17624269 )
  3. Linton KD, Wylie KR., Recent advances in the treatment of premature ejaculation., Drug Des Devel Ther. 2010 Feb 18;4:1-6. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20368901 )
  4. Questions and answers on Priligy (dapoxetine, 30 mg and 60 mg tablets), Outcome of a procedure under Article 29 of Directive 2001/83/EC as amended (http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Priligy_29/WC500116880.pdf )
  5. Hellstrom WJ., Update on treatments for premature ejaculation., Int J Clin Pract. 2011 Jan;65(1):16-26. doi: 10.1111/j.1742-1241.2010.02479.x. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21155940 )

Auteur:

Luc Leyssens

Datum laatste actualisatie: 6 januari 2012

Expert: 
lucls5261
Therapietrouw bij anticoagulantia is zeer belangrijk. De inname 's avonds heeft een praktische reden maar is niet obligaat. Indien de patiënt verkiest om zijn anticoagulantia op een andere moment van de dag te nemen is dat zeker ook aanvaardbaar, als het maar met de nodige regelmaat en op hetzelfde moment van de dag gebeurt.

Deze vraag heeft een praktisch antwoord: men neemt s 'avonds het geneesmiddel in en als een INR-controle nodig is, wordt er s 'morgens bloed geprikt. Meestal kan men dan nog dezelfde dag, s 'avonds dus, de dosis aanpassen. Therapietrouw bij anticoagulantia moet aangemoedigd worden en individuele factoren zijn dan ook van groot belang. Indien de patiënt verkiest om zijn anticoagulantia op een andere moment van de dag te nemen is dat zeker ook aanvaardbaar, als het maar met de nodige regelmaat en op hetzelfde moment van de dag gebeurt. Gezien de lange halfwaardetijd van fenprocoumon (Marcoumar®), zoals reeds vermeld in QBOX vraag 171, is er op theoretische basisch meer speling toelaatbaar t.o.v. de andere beschikbare vit-K antagonisten.

Referenties: 

Auteur:

Hans De Loof
University of Antwerp - Campus Drie Eiken
Pharmacology
Universiteitsplein 1
B-2610 Antwerpen

Datum laatste actualisatie: 25 januari 2012


Uw basiskennis opfrissen met Farmamozaïek?

Zie Orale anticoagulantia

Expert: 
loode1400
Diverse auteurs wijzen op het mogelijke risico van toxiciteit bij excessieve doseringen. De belangrijkste nevenwerkingen zijn van neuropatische aard. Wellicht zal een dosis van 125 à 250 mg pyridoxine per dag gedurende een tweetal maanden geen noemenswaardige problemen opleveren. Maar aangezien deze dosering heel wat boven de dagelijks aanbevolen limiet ligt, is het aangewezen ze pas na advies van de arts op te starten.

Vitamine B6 is eigenlijk de generische naam voor al die componenten met de biologische activiteit van pyridoxine. In de voeding komt vitamine B6 voor als pyridoxine, pyridoxal en pyridoxamine [1].

De noodzaak aan vitamine B6 hangt af van de proteïne-inname, van het geslacht en van de leeftijd. De onderstaande tabel uit de referentiedatabase ‘Dietary Supplements’ in Medicines Complete geeft een idee van diverse referentiewaarden die binnen UK, Europa of Amerika gehanteerd worden (tabel 1) [2].

Tabel 1. Referentiewaarden voor vitamine B6 (mg/day)

EU RDA = 1.4 mg

Age

UK

USA

FAO/WHO RNI2

LRNI1

EAR

RNI1

RNI2

EVM

RDA2

TUL2

0–6 months

3.5

6

8

0.2

 

0.13

0.1

7–9 months

6

8

10

0.3

 

0.33

0.3

10–12 months

8

10

13

0.4

 

0.3

0.3

1–3 years

8

10

13

0.7

 

0.5

30

0.5

4–6 years

8

10

13

0.9

 

0.6

4–8 years

 

0.6

40

7–10 years

8

10

13

1.0

 

1.04

9–13 years

 

 

 

 

 

1.0

60

Males

11–14 years

11

13

15

1.2

 

1.35

14–18 years

 

 

 

 

 

1.3

80

1.3

15–18 years

11

13

15

1.4

 

 

 

19–50+ years

11

13

15

1.4

10

1.3

100

1.3

51–70+ years

10

1.7

100

1.7

Females

11–14 years

11

13

15

1.0

 

1.25

14–18 years

 

1.2

80

1.2

15–18 years

11

13

15

1.2

 

19–50+ years

11

13

15

1.2

10

1.3

100

1.3

51–70+ years

10

1.5

100

1.5

Pregnancy

*

*

*

*

 

1.9

1006

1.9

Lactation

*

*

*

*

 

2.0

1006

2.0

* No increment.
EAR = Estimated Average Requirement.
EVM = Likely safe daily intake from supplements alone.
LRNI = Lowest Reference Nutrient Intake.
RNI = Reference Nutrient Intake.
TUL = Tolerable Upper Intake Level from food and supplements.

1 μg/g protein;
2 mg/day;
3 Adequate Intakes:
4 7–9 years;
5 10–14 years;
6 ≤ 18 years = 80 mg

 

Vitamine B6 wordt in de rode bloedcellen omgezet tot pyridoxalfosfaat en in mindere mate tot pyridoxaminefosfaat. Het doet dienst als co-factor voor enzymen die tussenkomen in honderden metabolisatiereacties. Pyridoxalfosfaat komt ook tussen in de synthese van talrijke neurotransmitters, de metabolisatie van bepaalde vitamines en de synthese van hemoglobine [1].

Het leidt dus geen twijfel dat vitamine B6 onontbeerlijk is voor het goed functioneren van ons lichaam. Maar of we het daarom in grote getalen moeten toedienen als supplement is een andere kwestie.

Vitamine B6 werd onderzocht als behandeling voor allerlei aandoeningen zoals het carpal tunnel syndroom, het premenstrueel syndroom, astma, diabetische neuropathie, cardiovasculaire aandoeningen en autisme. Doorgaans zonder beduidend positieve resultaten. In bepaalde gevallen werden vrij hoge dagdoses toegediend (500 mg tot 1 g). Maar telkens wezen de auteurs op het mogelijke risico van toxiciteit bij dergelijke excessieve doseringen [2,3,4].

De belangrijkste nevenwerkingen zijn van neuropatische aard, zoals tintelingen in handen en voeten, verminderde reflex in ledematen of spieren en duizeligheid. De Martindale maakt ook melding van fotosensitiviteit en exacerbatie van acne [1].

Nevenwerkingen treden meestal enkel op bij hoge doses. Doseringen van 100 - 150 mg per dag over 5 à 10 jaar zijn zelden in verband gebracht met enige toxiciteit. Bij dagelijkse doseringen van 500 à 5000 mg werd wel neurotoxiciteit vastgesteld [2,4].

In concreto: Wellicht zal een dosis van 125 à 250 mg pyridoxine per dag gedurende een tweetal maanden geen noemenswaardige problemen opleveren. Maar aangezien deze dosering heel wat boven de dagelijks aanbevolen limiet ligt, is het aangewezen ze pas na advies van de arts op te starten [2,5].

Referenties: 

[1] Medicines Complete: Martindale: The Complete Drug Reference - Medicine Complete Online - VUB bibliotheek 2011

[2] Medicines Complete: Dietary Supplements - Medicine Complete Online - VUB bibliotheek 2011

[3] Eisinger J. & Dagom J. Vitamin B6 and magnesium. Magnesium 1986; 5(1): 27-32

[4] Clayton T. B6-responsive disorders: A model of vitamin dependency. J Inherit Metab Dis 2006; 29: 317-326.

[5] Jopp A. Risicofactor Vitaminegebrek. De Driehoek Amsterdam 2004; 2de ed.

Auteur:
 

Lies Leemans

Datum laatste actualisatie: 21 december 2011


Uw basiskennis opfrissen met Farmamozaïek?

Zie volgend(e) onderwerp(en): Pyridoxine / Vitamine B6

Expert: 
liels4316
Er zijn in de literatuur geen gegronde redenen terug te vinden die toevoeging van citroenzuur aan calciumcarbonaat verantwoorden. Wij adviseren dan ook om calciumcarbonaat-capsules zonder citroenzuur te bereiden (naar analogie met de commercieel beschikbare preparaten en de capsules uit TMF).

Men zou kunnen veronderstellen dat toevoeging van citroenzuur aan calciumcarbonaat-capsules de oplosbaarheid van calciumcarbonaat in de maag kan verhogen, en aldus ook de biologische beschikbaarheid (BB). Zo toonde een studie in ratten aan dat inname van citroenzuur samen met een calciumrijke voeding de calciumretentie in het bot zeer licht verhoogde (1). Humane studies zijn hierover echter niet terug te vinden. In vergelijkende studies (bij de mens) tussen calciumcarbonaat en het beter wateroplosbare calciumcitraat heeft men vastgesteld dat de BB van calciumcitraat zo’n 25% hoger ligt dan die van calciumcarbonaat (2). Maar omwille van de hogere kostprijs van calciumcitraat blijkt calciumcarbonaat toch kosten-effectiever te zijn (3). Wel is het zo dat er zich mogelijk problemen van onvoldoende BB van calciumcarbonaat kunnen voordoen bij patiënten met te weinig maagzuur (achlorhydrie). Bij hen kan overwogen worden over te schakelen op calciumcitraat, dit dient echter door een arts te gebeuren (4).

Van de in ons land commercieel beschikbare preparaten op basis van calciumcarbonaat bevatten enkel de bruispreparaten citroenzuur (dit omwille van het genereren van een bruisreactie in contact met water), de capsules en kauwtabletten bevatten geen citroenzuur. Ook de calciumcarbonaat-capsules uit het TMF bevatten geen citroenzuur.

Op basis van bovenstaande gegevens adviseren wij calciumcarbonaat-capsules zonder toevoeging van citroenzuur te bereiden.

Referenties: 

[1] Lacour et al. Stimulation by citric acid of calcium and phosphorus bioavailability in rats fed a calcium-rich diet. Miner Electrolyte Metab 1997;23(2):79-87.

[2] Sakhaee K, Bhuket T, Adams-Huet B, Rao DS. Meta-analysis of calcium bioavailability: a comparison of calcium citrate with calcium carbonate. Am J Ther 1999;6:313-21.

[3] Heaney RP, Dowell SD, Bierman J, Hale CA, Bendich A. Absorbability and cost effectiveness in calcium supplementation. J Am Coll Nutr 2001;20:239-46.

[4] Levenson DI, Bockman RS. A review of calcium preparations. Nutr Rev 1994;52:221-32.

Auteurs:

Eline Tommelein, Els Mehuys, Koen Boussery
Eenheid Farmaceutische Zorg UGent

Datum laatste actualisatie: 13 februari 2012

Expert: 
koeby2662
Er bestaat inderdaad een onderbouw voor het gebruik van beta-glucanen naar een immunostimulerende werking toe zonder dat hiervoor een direct klinisch bewijs bestaat. Het effect blijkt beïnvloed door het specifieke beta-glucaan dat wordt toegediend.

Deze vraag kadert in de algemene problematiek van de immunostimulerende werking van polysacchariden.

Verschillende in vitro en (pre)-klinische studies tonen in dit verband inderdaad een duidelijk effect aan van de beta-glucanen met een hogere biologische activiteit voor de (1,3/1,6)-beta glucanen dan voor de (1,3/1,4)-verbindingen. Zoals steeds blijkt de specifieke structuur hierbij sterk bepalend te zijn. Deze componenten zijn veel voorkomend in gisten, schimmels en bacteriën.

Afhankelijk van het specifieke beta-glucaan (en bijgevolg natuurlijke oorsprong) worden verschillende immunologische parameters beïnvloed. Algemeen wordt een interactie vermeld met macrofagen en dendrieten maar, afhankelijk van de bestudeerde verbinding, werden ook effecten gemeten t.h.v. T-cellen, B-cellen, IgG-titers, dectine-biosyntheseweg, ... .

Een gekend voorbeeld is het lentinaan aanwezig in Lentinus edodes (Shitake)


Fig.: lentinaan

Hierbij werd een effect op onderstaande parameters beschreven:

Humorale factoren Effect van lentinaan (in vivo)
Remming van immunosuppresie ++
AL-synthese +
Interferon -
TNF-toename -
Cellulaire factoren  
Leucocyt activering +
NK-activering ++
Helper T-cel activering ++
Activering cytotoxische macrofagen +
Mitogeniciteit ++

Andere gekende bronnen zijn Grifolia frondosa (maitake) en Ganoderma lucidum (reishi).

Bij diergeneeskundige toepassingen werd de bruikbaarheid als adjuvants bij verschillende vaccinaties aangetoond (verhoogde immunologische respons), dit ook bij orale toediening. Dit laatste is niet zonder belang aangezien een in vitro studie wees op de onstabiliteit van deze verbindingen in zuur milieu.

Ik heb wel geen weet van klinische studies bij de mens. Gebruik van een ander polysaccharide (arabinogalactaan) als adjuvants bij vaccinatie bleek op basis van een gerandomiseerde dubbel-blind, placebo gecontroleerde studie eveneens een verhoogde respons te veroorzaken.

In conclusie zou ik daarom stellen dat er inderdaad een onderbouw bestaat voor het gebruik van beta-glucanen naar een immunostimulerende werking toe zonder dat hiervoor een direct klinisch bewijs bestaat. Het effect blijkt echter beïnvloed door het specifieke beta-glucaan dat wordt toegediend.
Gezien er toch aanwijzingen zijn dat, naast de niet-specifieke immuniteit, eveneens parameters betrokken bij de specifieke immuniteit kunnen betrokken zijn dienen deze verbindingen met de nodige voorzichtigheid te worden aangewend bij autoimmuunziekten.

Referenties: 

 

Auteur:
 

Prof. Dr. K. Demeyer
VUB - FAFY
Laarbeeklaan 103,
B-1090 Jette.

Datum laatste actualisatie: 20 december 2011

Expert: 
expert
Er is te weinig evidentie om alle patiënten die anti-aggregantia nemen het gebruik van ginkgo noch van ginseng af te raden. Zeker in multivitaminenpreparaten zijn de concentraties doorgaans dermate laag dat er zeker geen reden is tot ongerustheid. Wat Ginkgo betreft is het wel verantwoord het bijkomend gebruik van producten te vermijden, die de bloedplaatjesaggregatie kunnen verstoren (o.a. NSAID’s). In geval dat patiënten onder anti-aggregantiatherapie zuivere preparaten op basis van Ginkgo biloba of Ginseng wensen in te nemen, raden we hen best aan dit enkel te doen na advies van de arts.

Analyse van de vraag

Chapeau voor de collega die deze vraag op de Qbox zet. Het is bewonderenswaardig dat hij of zij zich ook af en toe vragen stelt bij eventuele interacties tussen geneesmiddelen en voedingssupplementen. Uiteraard is hier niet altijd veel informatie over terug te vinden. Het meest gerenommeerde naslagwerk ‘Stockley’ - beschikbaar via Medicines Complete op de bibliotheeksite van de VUB [1] - geeft volgende informatie omtrent deze problematiek:

A. Interacties van anti-aggregantia of anticoagulantia met Ginkgo biloba

Ginkgo bevat ginkgolide B. Deze stof bleek in vitro een krachtige inhibitor te zijn van de plaatjesactiveringsfactor, nodig voor de plaatjesaggregatie. Het is dus theoretisch gezien best denkbaar dat er interacties kunnen optreden tussen ginkgo en anti-aggregantia zoals aspirine, clopidogrel of ticlopidine. De studies die de interactie onderzoeken komen echter niet altijd tot eenzelfde besluit. Een studie bij 10 gezonde vrijwilligers vond geen toegenomen effect van clopidogrel 75 mg na inname van een 120 mg ginkgo [2]. Een andere studie bij 8 vrijwilligers kon evenmin een effect vaststellen op de farmacokinetiek van ticlopidine 250 mg na herhaaldelijke inname van ginkgo 40 mg drie maal per dag [3].

Ook een wat grootschaligere dubbel blind gerandomiseerde studie met 55 patiënten vond geen noemenswaardig verschil in bloedingen tussen de groep die enkel aspirine 325 mg per dag nam en de groep die eenzelfde dosis combineerde met 300 mg ginkgo extract [4]. Ook de studie van Wolf komt tot een gelijkaardig besluit. Ook hij vindt geen verschil tussen de groep behandeld met 2 maal 120 mg ginkgo biloba en aspirine (500 mg per dag) en de groep die enkel aspirine kreeg. De enkele bloedingen die zich voordeden, werden allen toegeschreven aan het gebruik van aspirine en niet aan de interactie [5].

Nochtans vinden we evengoed enkele cases terug in de literatuur, zoals dat van een man onder aspirinetherapie (325 mg per dag), die spontane bloedingen ontwikkelde in het oog een week nadat hij gestart was met een ginkgosupplement (2 maal 40 mg van een 50:1 geconcentreerd extract) [6]. Na stopzetten van de ginkgo verdwenen de klachten. Een Canadese farmacovigilantie database maakt zelfs melding van 21 gevallen tussen 1999 en 2003 waarbij ginkgo aanleiding gaf tot bloedingen. 1 van de rapporten vermeldde eveneens ticlopidine als geneesmiddel; een ander rapport vernoemde clopidogrel én aspirine [7].

Voor anticoagulantia zoals warfarine is de interactie veel minder duidelijk. Op enkele studies na, waarin er puur gespeculeerd wordt dat ginkgo de bloedingen mee uitlokte, is er geen duidelijke evidentie dat ginkgo het anticoagulerend effect van vitamine K-antagonisten zou verhogen [8].

In de praktijk:

Er is te weinig evidentie om alle patiënten die anti-aggregantia nemen het gebruik van ginkgo af te raden. Stockley raadt aan om hen enkel aan te manen tot voorzichtigheid en combinaties met andere producten die de bloedplaatjesaggregatie kunnen verstoren te vermijden (o.a. NSAID’s) [1]. Zoals de vraagsteller hierboven zelf vermeldt, zijn de concentraties van ginkgo-extracten in multivitaminenpreparaten doorgaans dermate laag dat er zeker geen reden is tot bezorgdheid. In geval dat patiënten onder anti-aggregantiatherapie toch pure preparaten op basis van Ginkgo biloba wensen in te nemen, raden we hen best aan dit enkel te doen na advies van de arts.

Voor anticoagulantia zoals warfarine is er voldoende klinisch bewijs dat er zich geen interactie met ginkgo voordoet.

B. Interacties van anti-aggregantia of anticoagulantia met Ginseng

Stockley maakt geen melding over mogelijke interacties van anti-aggregantia zoals aspirine, clopidogrel of ticlopidine met ginseng. We vinden wel er aanwijzingen terug dat warfarine mogelijk interageert met ginseng. Een studie toonde aan dat de Amerikaans ginseng (Panax Quinquefolius) het effect van warfarine lichtjes doet dalen. Het is niet helemaal duidelijk of dit ook het geval is voor de Aziatische ginseng (Panax ginseng). Sommige in vitro studies wijzen eerder op een verminderde plaatjesaggregatie en tromboxaanvorming door Panax ginseng, waardoor er mogelijk een toename is op bloedingen. Enkele studies vermelden een toename van vaginale bloedingen bij vrouwen die ginsengproducten namen maar geen anticoagulantia [9-10].

In de praktijk:

Ook hier geldt de bemerking dat er te weinig evidentie is om alle patiënten die anti-aggregantia of anticoagulantia nemen het gebruik van ginseng af te raden. Zeker in multivitaminenpreparaten zijn de concentraties aan ginseng doorgaans dermate laag dat er zeker geen reden is tot ongerustheid. In geval van pure ginsengpreparaten manen de we patiënt aan tot voorzichtigheid en verwijzen we hem of haar zeker door naar de arts in geval van problemen.

Referenties: 

[1] Stockley - Medicines Complete Online 2011.
[2] Aruna D, Naidu MUR. Pharmacodynamic interaction studies of Ginkgo biloba with cilostazol and clopidogrel in healthy human subjects. Br J Clin Pharmacol (2007) 63, 333–8.
[3] Lu W-J, Huang J-D, Lai M-L. The effects of ergoloid mesylates and Ginkgo biloba on the pharmacokinetics of ticlopidine. J Clin Pharmacol (2006) 46, 628–34.
[4] Gardner CD, Zehnder JL, Rigby AJ, Nicholus JR, Farquhar JW. Effect of Ginkgo biloba (EGb 761) and aspirin on platelet aggregation and platelet function analysis among older adults at risk of cardiovascular disease: a randomized clinical trial. Blood Coag Fibrinol (2007) 18, 787–93.
[5] Wolf HRD. Does Ginkgo biloba special extract EGb 761® provide additional effects on coagulation and bleeding when added to acetylsalicylic acid 500mg daily? Drugs R D (2006) 7, 163–72.
[6] Rosenblatt M, Mindel J. Spontaneous hyphema associated with ingestion of Ginkgo biloba extract. N Engl J Med (1997) 336, 1108.
[7] Griffiths J, Jordan S, Pilon S. Natural health products and adverse reactions. Can Adverse React News (2004) 14, 2–3.
[8] Vaes LPJ, Chyka PA. Interactions of warfarin with garlic, ginger, ginkgo, or ginseng: nature of the evidence. Ann Pharmacother(2000) 34, 1478–82.
[9] Hopkins MP, Androff L, Benninghoff AS. Ginseng face cream and unexplained vaginal bleeding. Am J Obstet Gynecol (1988) 159, 1121–2.
[10] Greenspan EM. Ginseng and vaginal bleeding. JAMA (1983) 249, 2018.

Auteur

Lies Leemans

Datum laatste actualisatie: 15 december 2011

Expert: 
liels4316
Inhoud syndiceren