Skip to Content
In de literatuur wordt er geen enkele melding gemaakt van interactie tussen insuline en ranitidine. Wel zouden protonpompinhibitoren en H2-receptorantagonisten het risico op pneumonie verhogen, de ene wellicht niet meer dan de andere. Mogelijks is er een andere reden voor het advies van de arts.

Is er een interactie tussen ranitidine en insuline?

Stockley’s Drug Interactions (1), Commentaren Medicatiebewaking (2), Lexi-interact (3) en Medscape (4) vermelden geen interactie tussen insuline en ranitidine. Ook de wetenschappelijke bijsluiters van zowel ranitidine als insuline maken geen melding van interactie tussen deze geneesmiddelen.

Verhoogt ranitidine het risico op pneumonie bij diabetici?

In een recente systematische review besloten Eom et al. (2011) dat het gebruik van protonpompinhibitoren (bv. pantoprazol) of H2-receptor antagonisten (bv. ranitidine) het risico op pneumonie zou verhogen, in het bijzonder bij patiënten die een verhoogd risico lopen op pneumonie (zoals o.a. diabetici). Er zijn echter geen redenen om aan te nemen dat dit risico groter is bij H2-receptor antagonisten dan bij protonpompinhibitoren. (2)

Besluit

Mogelijks is er een andere reden voor het advies van de arts (bv. in combinatie met andere geneesmiddelen of pathologieën). Indien gewenst, kan dus best meer informatie gevraagd worden aan de arts.

Referenties: 

[1] Stockley’s Drug Interactions, ninth edition

[2] Commentaren Medicatiebewaking 2012/2013

[3] Lexi-interact (http://www.uptodate.com/contents/drug-interaction)

[4] Medscape (http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker)

[5] Eom C, Jeon CY, Lim JL, Cho E, Park SM, Lee K. Use of acid-suppressive drugs and risk of pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Canadian Medical Association Journal 2011; 183: 310-9.

Auteur:s
Apr. Elke Joos
Prof. Dr. Apr. Koen Boussery
Eenheid Farmaceutische Zorg, Faculteit Farmaceutische  Wetenschappen, UGentLuc Leyssens

Datum laatste actualisatie: 6 december 2012

Expert: 
koeby2662
Riboflavine heeft waarschijnlijk een bescheiden gunstig effect op de hoofdpijnfrequentie doch iets minder op de ernst van de hoofdpijnklachten. Veel bewijskracht is hiervoor niet voorhanden door het gebrek aan grote gerandomiseerde kwaliteitsvolle multicenter onderzoeken. Dat belet evenwel niet dat een individuele patiënt er wel kan bij varen en dus is het een poging waard. De neveneffecten en de kostprijs zijn verwaarloosbaar.Vitamine B12 zou in combinatie met foliumzuur en pyridoxine goede resultaten geven. Hiervan is de bewijskracht nog meer beperkt.

Zoals steeds met dit soort vragen is een ondubbelzinnig ja-of-neen-antwoord onmogelijk. Een passage uit het jurybesluit van de consensusvergadering van het comité voor de evaluatie van de medische praktijk inzake geneesmiddelen van het RIZIV op 26 november 2009, formuleert het in verband met migraine en riboflavine als volgt:

De criteria van de evidence-based geneeskunde kunnen moeilijk worden toegepast op de preventieve farmacotherapie van migraine, ofwel omdat er geen grote gerandomiseerde kwaliteitsvolle onderzoeken in meerdere centra zijn uitgevoerd (dit is het geval voor oude producten zoals amitriptyline of voor niet-rendabele producten zoals riboflavine), ofwel omdat er geen vergelijkende onderzoeken tussen producten beschikbaar zijn. Bovendien dateren verschillende onderzoeken van vóór de opstelling van de diagnostische classificatie van hoofdpijn waarvan de eerste versie teruggaat tot 1988 [1].

De in mei 2012 nog bijgewerkte transparantiefiche "Geneesmiddelen bij migraine" [2] vermeldt riboflavine bij de varia en zegt hierover het volgende:  

Een studie rond het nut van riboflavine (400 mg/dag) bij de profylaxe van migraine toont een gunstig effect op de hoofdpijnfrequentie doch iets minder op de ernst van de hoofdpijnklachten. Dit effect werd pas duidelijk na 4 maanden inname [3].

Voor kinderen werd riboflavine niet werkzaam bevonden [4].

De Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society actualiseerde onlangs nog haar op wetenschappelijke evidenties gebaseerde aanbevelingen in verband met de preventie van migraine-episodes bij volwassenen. Daarin wordt met geen woord gerept over riboflavine noch over vitamine B12. De auteurs bestudeerden 284 abstracts. Daarvan overleefden 29 publicaties de vooropgestelde kwaliteitscriteria [5].

Enkele reviews die zich specifiek richten op de niet-farmacologische profylaxe van migraine hebben wel wat meer aandacht voor riboflavine, maar ook andere therapieën werden volgens de auteurs in meerdere of mindere mate effectief bevonden:  beweging ("aërobe" oefeningen), biofeedbacktraining, relaxatieoefeningen, cognitieve therapie, acupunctuur. Biofeedback wordt gedefinieerd als een behandeltechniek, waarbij een persoon leert hoe bewuste en onderbewuste signalen van het eigen lichaam te herkennen en daarvan gebruik te maken om de gezondheid te verbeteren. Bij de supplementen zouden behalve riboflavine ook magnesium, CoQ10, preparaten van groot hoefblad of moederkruid nuttig zijn. Ook een combinatie van cyanocobalamine met foliumzuur en pyridoxine zou goede resultaten geven [6,7,8].

Die alternatieve therapieën blijven qua bewijskracht steeds wat onzeker, maar voor acupunctuur gaat de evidentie toch een stuk verder.  In een Cochrane review uit 2009 worden 22 trials beoordeeld, die het effect van acupunctuur bij migraine bestudeerden. Bij 6 studies was acupunctuur bij een deel van de betrokken patiënten toegevoegd als profylaxe therapie bovenop de behandelingstherapie van hoofdpijn. De acupunctuurgroep bleek minder aanvallen te hebben. 14 trials vergeleken acupunctuur  met "nep"acupunctuur, waarbij de naalden niet op de juiste plaats werden aangebracht of onvoldoende diep in de huid drongen. Beide groepen hadden minder aanvallen dan ervoor, maar de nep-acupunctuurgroep scoorde even goed. De mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat de juiste plaatsing van de naalden minder kritisch is dan oorspronkelijk gedacht. Bij de overige 4 studies werd acupunctuur vergeleken met een klassiek profylactisch geneesmiddel en significant beter bevonden dan de laatste [9]. Op basis van deze stand van zaken komt acupunctuur dus wel in de categorie van waardevolle preventieve behandelingsopties terecht.

Voor riboflavine en nog veel minder voor vitamine B12 is een dergelijke bewijskracht niet voorhanden. Veel beloven is dus onmogelijk, wat andermaal niet belet dat een individuele patiënt er wel kan bij varen. Een voordeel van riboflavine is dat de neveneffecten en de kostprijs verwaarloosbaar zijn in vergelijking met andere medicamenteuze therapieën en dus steeds het proberen waard zijn, zeker als de patiënt over het algemeen slecht geneesmiddelen verdraagt. Hoedanook, als er al een werking van riboflavine kan worden vastgesteld, zal die steeds zwakker zijn dan die van de gewoonlijk gebruikte bètablokkers, die hun nut hebben bewezen en als eerste keuze gelden, of die van de anti-epileptica  valproaat en topiramaat, of van amitriptyline en flunarizine.

Referenties: 

[1] Naamloos,Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering, Comité voor de evaluatie van de medische praktijk inzake geneesmiddelen, consensusvergadering van 26 november 2009, Het doelmatig gebruik van geneesmiddelen bij de behandeling van migraine, Bijlage aan de “Folia Pharmacotherapeutica” Volume 37 - Nummer 10 - oktober 2010, p.20

[2] Naamloos, Transparantiefiche: Geneesmiddelen bij migraine, Mei 2012, bijvoegsel bij de Folia Pharmacotherapeutica.

[3] Pringsheim T, Davenport WJ, Becker WJ. Prophylaxis of migraine headache. CMAJ 2010;182:E269-75.

[4] MacLennan SC, Wade FM, Forrest KM, Ratanayake PD, Fagan E, Antony J., High-dose riboflavin for migraine prophylaxis in children: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial, J Child Neurol. 2008 Nov;23(11):1300-4.

[5] Silberstein SD, Holland S, Freitag F, Dodick DW, Argoff C, Ashman E. Evidence-based guideline update: pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults: report of the Quality  Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society. Neurology 2012 Apr 24;78(17):1337-45.

[6] Mauskop A., Nonmedication, alternative, and complementary treatments for migraine, Continuum (Minneap Minn). 2012 Aug;18(4):796-806.

[7] Sándor PS, Afra J., Nonpharmacologic treatment of migraine, Curr Pain Headache Rep. 2005 Jun;9(3):202-5.

[8] Schiapparelli P, Allais G, Castagnoli Gabellari I, Rolando S, Terzi MG, Benedetto C., Non-pharmacological approach to migraine prophylaxis: part II., Neurol Sci. 2010 Jun;31 Suppl 1:S137-9.

[9] Linde K, Allais G, Brinkhaus B, Manheimer E, Vickers A, White AR., Acupuncture for migraine prophylaxis, Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1).

Auteur:
Luc Leyssens

Datum laatste actualisatie: 14 januari 2013


Uw basiskennis opfrissen met Farmamozaïek?

Zie volgend(e) onderwerp(en): Migraine

Expert: 
lucls5261

Werkt Silikom lotion nu wel of niet tegen neten?

Verdieping

 

 

Referenties

 

 

 

Fraxiparine kan toegediend worden als overbruggingstherapie na een ingreep of als preventie of behandeling van veneuze trombo-embolie. Indien gecombineerd wordt met vitamine K-antagonisten, is het belangrijk om beide geneesmiddelen samen op te starten. Het duurt immers enkele dagen om een maximaal effect van vitamine K-antagonisten te bekomen. In geval van de combinatie met Asaflow of Plavix zijn weinig gegevens uit de literatuur beschikbaar en dienen de aanbevelingen van de arts opgevolgd te worden.

Relevante achtergrondinformatie over de betrokken geneesmiddelen:

Fraxiparine behoort tot de klasse van de laagmoleculairgewichtheparines (LMHW). Ze worden subcutaan toegediend en vertonen daardoor een snel effect (Tmax = 3u). De activiteit blijft behouden gedurende 18u.

Acetylsalicylzuur (ASZ) is een plaatjesaggregatieremmer. Het maximaal effect wordt reeds bereikt na enkele minuten.

Clopidogrel is een thiënopyridine. Het maximaal effect wordt pas bereikt na 5 à 10 dagen (bij toediening van 75 mg/dag). Indien een ladingsdosis werd gegeven (300 – 600 mg/dag) wordt het maximale effect reeds 12 – 15u na toediening bereikt.

In geval van vitamine K-antagonisten (VKA) duur het gemiddeld 5,1 ± 1,1 dag om een INR-waarde van 2,0 te bekomen. Voor de meeste indicaties wordt gestreefd naar een INR-waarde van 2,5 (tussen 2,0 en 3,0). Bij patiënten met mechanische hartklepprothesen wordt gestreefd naar een INR-waarde van 3,0 (tussen 2,5 en 3,5).

Antwoord

Bij patiënten die uit het ziekenhuis komen met een voorschrift voor een LMWH en een ander antitrombotisch geneesmiddel, kan dit LMWH dienen als overbruggingstherapie of als preventie of behandeling van veneuze trombo-embolie (VTE).

1. Overbruggingstherapie

Deze patiënten kunnen voor verscheidene redenen nood hebben aan een anticoagulans, maar hebben bijvoorbeeld een ingreep ondergaan, waardoor de VKA nog niet kon opgestart worden of tijdelijk gestopt is moeten worden. Na de ingreep wordt een LMWH opgestart in combinatie met de VKA. Het LMWH wordt toegediend zolang het maximale effect van de VKA niet bereikt is. Van zodra dit maximale therapeutische effect bereikt is, kan het LMWH stopgezet worden. Uiteraard is het belangrijk om waakzaam te zijn voor bloedingen en de patiënt onmiddellijk naar de arts te verwijzen indien een bloeding verdacht wordt. Mogelijke alarmsymptomen zijn bloed in de stoelgang, bloed ophoesten of plotse, hevige blauwe plekken. Tenslotte is het ook belangrijk om de patiënt te wijzen op de juiste dosering LMWH. Deze hangt af van het risicoprofiel van de patiënt (risico op trombose, risico op bloeding, maar ook nierfunctie) en van het type ingreep. De dosering na ontslag kan verschillen van de dosering die eventueel voor de ingreep of tijdens de ziekenhuisopname werd gegeven.

Indien de patiënt opnieuw een ingreep moet ondergaan, dient in overleg met de arts eventueel de VKA opnieuw gestopt te worden en vervangen door een LMWH. Deze beoordeling is afhankelijk van het risicoprofiel van de patiënt, alsook van het bloedingsrisico van de ingreep. Na de ingreep dient de VKA opnieuw opgestart te worden volgens bovenstaande uitleg.

Concreet voor VKA geldt het volgende: Vermits het gemiddeld 5 dagen duurt vooraleer een therapeutisch effect bekomen wordt met VKA, wordt bij de start van de behandeling een LMWH toegevoegd. De eerste dagen zal het ontstollingseffect dus voornamelijk te wijten zijn aan dit LMWH. Vanaf dag 3 dient de INR-waarde nauwkeurig opgevolgd te worden. Van zodra deze gedurende twee opeenvolgende dagen binnen de therapeutische range ligt, mag het LMWH gestopt worden. De VKA zal verder toegediend moeten worden. In veel gevallen (bijvoorbeeld patiënten met voorkamerfibrillatie of mechanische klepprothesen) zal de VKA zelfs levenslang toegediend moeten worden.

Patiënten die een chronische preventieve behandeling krijgen met ASZ of clopidogrel moeten deze niet steeds onderbreken voor een chirurgische ingreep. Dit hangt af van het bloedingsrisico van de ingreep en is een afweging die gemaakt moet worden door de behandelende arts.

Indien toch beslist wordt om de behandeling te onderbreken, kan eventueel tijdelijk overgeschakeld worden op een LMWH. Indien geen overbruggingstherapie wordt ingesteld, wordt gesteld dat de behandeling met ASZ of clopidogrel 24u na de ingreep opnieuw dient opgestart te worden. Indien wel een overbruggingstherapie met LMWH werd opgestart, is de duur hiervan afhankelijk van de indicatie. Hierover is niet veel literatuur beschikbaar. Het bloedingsrisico van de individuele patiënten moet bijgevolg afgewogen worden door de arts en zijn instructies dienen strikt opgevolgd te worden.

2. Preventie en behandeling van VTE

Patiënten die een chirurgische ingreep hebben ondergaan moeten, afhankelijk van het type ingreep, soms preventief behandeld worden voor VTE. In de meeste gevallen volstaat een LMWH. Patiënten die een electieve heupoperatie hebben ondergaan, dienen echter ook behandeld te worden met VKA. De behandeling verloopt in dit geval zoals hierboven beschreven. Gedurende de eerste dagen wordt een LMWH toegediend totdat het maximale therapeutische effect van de VKA bereikt is. Van zodra de INR-waarde gedurende twee opeenvolgende dagen binnen de therapeutische range ligt, mag het LMWH gestopt worden. De behandeling met de VKA dient verdergezet te worden. De duur van deze behandeling zal voor deze indicatie meestal 4 tot 5 weken bedragen.

Ook patiënten die behandeld worden voor een VTE dienen anticoagulantia toegediend te krijgen. Ook bij deze patiënten wordt gedurende de eerste dagen gestart met een LMWH en een VKA. Van zodra het therapeutisch effect bereikt is, kan het LMWH gestopt worden. De duur van de behandeling met de VKA bedraagt meestal 3 tot 6 maanden.

Referenties: 

[1] Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische informatie. Behandeling en preventie van diepe veneuze trombose. Folia Pharmacotherapeutica. 2008(35).

[2] Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie. Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium. Beschikbaar via www.bcfi.be

[3] Douketis JD., Spyropoulos AC., Spencer FA., Mayr M., Jaffer AK., Eckman MH., Dunn AS., Kunz R. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy : Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th Ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012(141)e326S-e350S.

[4] FAGG. Samenvatting van de Kenmerken van het Product Cardioaspirine. Beschikbaar via www.fagg-afmps.be

[5] FAGG. Samenvatting van de Kenmerken van het Product Marevan. Beschikbaar via www.fagg-afmps.be

[6] FAGG. Samenvatting van de Kenmerken van het Product Plavix. Beschikbaar via www.fagg-afmps.be

[7] Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose. 2008.

[8] Michels J., Goethals M., Mermans D., Avonts D. Eerste opvolgrapport : Aanbevelingen voor goede medische praktijkvoering : Orale anticoagulatietherapie door de huisarts. 2012.

[9] Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering, Comité voor de evaluatie van de medische praktijk inzake geneesmiddelen. Consensusvergadering: Het doelmatig gebruik van niet-gefractioneerde heparines, heparines met laag moleculair gewicht en orale anticoagulantia bij de preventie en behandeling van veneuze trombo-embolische aandoeningen. Folia Pharmacotherapeutica. 2004(31)2.

[10] Takeda/Nycomed. Infofiche Risico op trombose van de patiënt vs bloedingsrisico door de procedure. 2009.

[11] Thrombosis Guidelines Group. Peri-operatieve overbruggingstherapie bij patiënten onder vitamine K-antagonisten. Aanbevelingen van de Thrombosis Guidelines Group of the Belgian Society on Thrombosis and Haemostasis and the Belgian Working Group on Angiology. 2010. Beschikbaar via www.bsth.be

[12] Van Wissen S., Balm R. Richtlijn overbruggingstherapie antistolling en thrombocytenaggregatieremmers en starten antistolling na vasculaire ingreep. Academisch-Medisch Centrum Amsterdam. 2010.

Auteur:
Drs. Apr. Sara Desmaele en Prof. Dr. Apr. Stephane Steurbaut
UZ Brussel/VUB
Dienst Klinische Farmacologie & Farmacotherapie
 

Datum laatste actualisatie: 10 december 2012


Uw basiskennis opfrissen met Farmamozaïek?

Zie volgend(e) onderwerp(en): Antitrombotica, anticoagulantia en trombolytica

Expert: 
expert
In prinicpe volstaat het om de uitwendige delen zacht te reinigen met water al dan niet gecombineerd met een zachte zeep of wasemulsie.Wie geregeld last heeft van een candidase, kan af en toe best intiem reinigen met een basische zeep zoals Saforelle. Wie eerder gevoelig is aan bacteriële infecties reinigt best zo nu en dan met een zure zeep zoals Somex of Lactacyd. Gebruik de producten met mate. Het is zeker niet nodig om elke dag de inwendige vagina te reinigen met wasemulsies.

Het fysiologische evenwicht van de vagina is gebaseerd op een kwetsbaar ecosysteem dat vooral uit lactobacillen bestaat. De zure pH werkt als een soort afweersysteem en voorkomt dat er zich bacteriën en schimmels ontwikkelen. Het is bijgevolg niet onbelangrijk de zure pH in stand te houden om de barrière te garanderen.

Een gewone dagelijkse wasbeurt is aangewezen om woekering van microben tegen te gaan, maar men mag zeker niet overdrijven! Een té sterke hygiëne kan het evenwicht van de flora verstoren en irritatie veroorzaken. De intieme hygiëne van de vrouw moet m.a.w. beperkt blijven tot de vulva en dus uitwendige reiniging. De binnenkant van de vagina hoef je niet te reinigen. In principe houdt het uitgebalanceerde ecosysteem zichzelf in stand.

Voor de dagelijkse uitwendige reiniging kan je, naast water, eventueel kiezen voor producten met een pH tussen de 5 à 8, zachte producten dus. De meeste in de apotheek verkochte producten voor intieme hygiëne vallen binnen deze pH-zone. Verdraagt je patiënt deze speciale vaginale zepen niet, dan kan je eventueel een reiniging met een zachte glycerinezeep aanraden. Na reiniging moet men uiteraard alles goed afspoelen en droogdeppen.

In sommige gevallen kan het nuttig zijn om af en toe toch inwendige hygiëne aan te raden. Iemand die veelvuldig gaat zwemmen kan door het chloorhoudend water de natuurlijk flora verstoren. Dit kan voorkomen worden door na het zwemmen een (gewone) douche te nemen en nadien zeer grondig af te drogen met een propere handdoek. Ook tijdens de maandstonden, zeker wanneer langdurig tampons gebruikt worden, is een goede hygiënische discipline aangewezen. Men kan hierbij indien gewenst een wasemulsie hanteren, maar ook hier raadt men aan niet te overdrijven.
Een vaginale douche raadt men beter niet aan. Bij vaginale spoelingen neemt in eerste instantie het witverlies mogelijk af, maar de incidentie van het aantal infecties zou toenemen.

Alle in de apotheek te verkrijgen wasemulsies zijn niet geregistreerde producten. Veel evidentie is er niet terug te vinden in de literatuur. Richtlijnen al helemaal niet. Men kan wel een onderscheid maken tussen zure en basische wasemulsies.  Candida-schimmels zouden  beter gedijen in een zure omgeving dan in een alkalische; Gardnerella vaginalis groeit beter in een alkalische omgeving. Om die reden kiest men bij mensen die vaak last hebben van candidase voor een basische emulsie zoals Saforelle. Voor mensen die frequent te kampen hebben met een bacteriële vaginose kan er eventueel preventief gekozen worden voor een zure emulsie zoals Lactacyd, Somex of Bodysol.

In concreto kan men best volgende richtlijnen meegeven aan de patiënte:

  • In prinicpe volstaat het om de uitwendige delen zacht te reinigen met water al dan niet gecombineerd met een zachte zeep of wasemulsie. De pH hiervan kan variëren tussen 5  en 8 (dus een lichtzure of neutrale zeep).
  • Je geeft best extra tips mee ter preventie van vaginale ongemakken:
    • Vermijd te strakke kledij zodat een optimale ventilatie mogelijk blijft.
    • Draag katoenen ondergoed i.p.v. synthetisch materiaal. Hierin ga je namelijk meer zweten en creëer je een vochtig en warm milieu: ideale voedingsbodem voor schimmels of bacteriën.
    • Trek elke dag vers ondergoed aan.
    • Gebruik geen geursprays of geurende inlegkruisjes. Dit verstoort het natuurlijke milieu rond je vagina en verhoogt de kans op irritatie en infecties.
  • Wanneer iemand geregeld last heeft van een candidase, kan er af en toe best intiem gereinigd worden met een basische zeep zoals Saforelle. Wanneer iemand eerder gevoelig is aan bacteriële infecties reinigt men best zo nu en dan met een zure zeep zoals Somex of Lactacyd.
  • Gebruik de producten met mate. Het is zeker niet nodig om elke dag de inwendige vagina te reinigen met wasemulsies. Een dagelijkse reiniging beperkt zich best tot de externe vulva.
Referenties: 

[1] Anonymus: e-gezondheid. Intieme hygiëne: neen tegen de vaginale douche.

[2] Anonymus: e-gezondheid. Intieme hygiëne: niet te veel, niet te weinig.

[3] Lescrinier T. Taboeklachten. IPSA 2009

[4] Productinformatie Compendium 2012.

Auteur:
Lies Leemans

Datum laatste actualisatie: 18 december 2012


Uw basiskennis opfrissen met Farmamozaïek?

Zie volgend(e) onderwerp(en): Vaginale infecties

Expert: 
liels4316
De vraagsteller verstrekt geen inlichtingen over mogelijke comedicatie. Algemeen blijft het voorstel van antwoord gelden. Nattokinase kan de plasmaspiegels van bepaalde factoren in de bloedstollingscascade beïnvloeden, zowel bij gezonde vrijwilligers, bij cardiovasculaire risicopatiënten als bij dialysepatiënten. Nattokinase heeft tevens een verlagend effect op de bloeddruk bij patiënten met een licht verhoogde systolische bloeddruk. Dergelijke uitkomsten betreffen surrogaat parameters. Ze vormen geen bewijs voor mogelijke bescherming tegen trombose. Het is niet aangeraden om nattokinase preparaten te gebruiken zonder samenspraak met behandelende arts(en).

Verdieping stap 1: famiale voorgeschiedenis van hersentrombose

Een familiale voorgeschiedenis van een prematuur cerebrovasculair accident betreft familieleden 1ste graad. Voor een mannelijke verwant wordt onder prematuur verstaan: jonger dan 55 jaar. Voor een vrouwelijke verwante: jonger dan 65 jaar. Domus Medica ziet een positieve familiale voorgeschiedenis van een prematuur cerebrovasculair accident als een significante voorspellende factor. Er bestaat discussie over de mate waarin het risico vergroot.

Primaire preventie bij de betroffen populatie hangt af van bijkomende risicofactoren (leeftijd; geslacht; plasma cholesterol; bloeddruk) en de wensen van de patiënt zelf, vooraleer een anti-aggregans wordt gestart. Een familiale voorgeschiedenis is een belangrijke stimulans om zelf naar de arts te stappen. De patiënt kan zelf al een en ander doen aan zijn risicofactoren (roken; lichaamsgewicht; cholesterol; bloeddruk).

In UZ Gasthuisberg wordt geopteerd voor een generische clopidogrel na een ischemisch cerebrovasculair accident (= CVA). Acetylsalicylzuur is een tweede keuze omwille van mogelijke nevenwerkingen. Een associatie van beide heeft hier geen plaats.

Verdieping stap 2: klinische feiten over nattokinase

Nattokinase is een serine protease. Het ontstaat uit gekookte sojabonen door gisting met Bacillus subtilis natto. Nattokinase kan nu ook via recombinant biosynthese gemaakt worden. Het heeft een fibrinolytische activiteit.

Gezonde vrijwilligers, patiënten met cardiovasculaire risicofactoren en dialysepatiënten namen deel aan een open studie (N=45). Ze kregen dagelijks 2 capsules met per capsule 2000 fibrinolyse eenheden. De behandeling duurde 2 maanden. De uitkomsten werden bepaald volgens het intention-to-treat principe (= het aantal ingesloten patiënten wordt genomen als noemer en niet het aantal patiënten nog in de studie op het einde). Nattokinase verlaagde significant zowel het fibrinogeen (P = 0,003), factor VII (P < 0,001) en factor VIII (P < 0,001) ten opzichte van de beginwaarden in de groepen. Er waren geen significante verschillend tussen de groepen (zie ook tabel 1).

 

Tabel 1: procentuele daling van diverse stollingsfactoren ten opzichte van de beginwaarden

 

Gezonde vrijwilligers

Cardiovasculaire risicogroep

Nierdialyse patiënten

Fibrinogeen

- 9%

- 7%

- 10%

Factor VII

- 14%

- 13%

- 7%

Factor VIII

- 17%

- 19%

- 19%

 

Nattokinase had geen invloed op bloedlipiden en urinezuur. Er werden geen noemenswaardige nevenwerkingen gemeld.

Goed nieuws dus voor nattokinase. Het gaat hier evenwel om surrogaat parameters en niet om harde uitkomsten zoals bijvoorbeeld het optreden van een cerebrovasculair accident [Hsia et al. 2009].

In een andere studie werd de invloed van nattokinase onderzocht op de bloeddruk bij patiënten (N=86, waarvan 73 de studie beëindigden) met een onbehandelde systolische  bloeddruk tussen 130 en 159 mmHg (stadium I hypertensie). De leeftijd van de patiënten variëreerde van 20 tot 80 jaar. De patiënten kregen gedurende 8 weken 2000 fibrinolytische eenheden nattokinase of placebo in een dubbelblind opzet. Vergeleken met de controlegroep bedroeg de daling van de systolische bloeddruk bij de behandelde patiënten - 5,55 mmHg (95% betrouwbaarheidsinterval – 10,50 tot - 0,57 mmHg; P < 0,05). Ook de diastolische bloeddruk daalde licht – 2,84 mmHg (95 betrouwbaarheidsinterval – 5,33 tot – 0,33 mmHg; P < 0,05). Mogelijke perspectieven voor nattokinase in het voorkomen en behandelen van lichte hypertensie verdient verder onderzoek [Kim et al. 2008].

Besluit

Klinisch pilootonderzoek over de invloed van nattokinase op stollingsfactoren en bloeddruk gaf positieve resultaten. Uitgebreider en langduriger studies met harde eindpunten zijn nodig om de eerste resultaten te bevestigen.

Het is dus terecht dat de vraagsteller in een toelichting suggereert dat het gebruik van nattokinase in de preventie van trombose eerder twijfelachtig en weinig onderbouwd lijkt en dat het wellicht beter is de patiënt(e) door te verwijzen naar de huisarts (eventueel specialist) om een preventieve behandeling op maat te laten opstarten.

Referenties: 

[1] Domus Medica: http://www.domusmedica.be/documentatie/richtlijnen/overzicht/cardiovasculair-horizontaalmenu-381.html

[2] Hsia CH, Shen MC, Lin JS, Wen YK, Hwang KL, Cham TM, Yang NC. Nattokinase decreases plasma levels of fibrinogen, factor VII, and factor VIII in human subjects. Nutr Res. 2009 Mar;29(3):190-196.

[3] Kim JY, Gum SN, Paik JK, Lim HH, Kim KC, Ogasawara K, Inoue K, Park S, Jang Y, Lee JH. Effects of nattokinase on blood pressure: a randomized, controlled trial. Hypertens Res. 2008 Aug;31(8):1583-88.

Auteur:
Gert Laekeman(1) & Lorenz Van der Linden(2)

(1) Faculteit Farmaceutische Wetenschappen – KU Leuven
(2) UZ Gasthuisberg – Leuven
 

Datum laatste actualisatie: 25 november 2012

Expert: 
gela0007
Behalve enkele losse cases in oudere referenties, bestaat er toch een vrij grote eensgezindheid in de literatuur. Allergie voor fluoride is onwaarschijnlijk en nooit overtuigend aangetoond. Het blijft uiteraard mogelijk dat bepaalde tandpasta's slecht verdragen worden omwille van andere oorzaken. De oplossing bestaat er eenvoudig uit de verdachte tandpasta tijdelijk te mijden.

De recente literatuur bevestigt het nut van fluoride bevattende tandpasta bij de preventie van caries bij kinderen en adolescenten. Dit effect wordt echter pas significant ten opzichte van placebo bij fluorideconcentaties >1000 ppm . De preventieve werking stijgt met het fluoridegehalte. Tevens wordt gewaarschuwd voor een verhoogd risico van fluorose indien met fluoridetandpasta's gestart wordt bij kinderen <12 maanden oud. De evidentie terzake is zwak en overtuigt niet iedereen [Wong, 2011].

Wat de vermeende allergie betreft is een discussie terzake in de British Dental Journal een interessant aangrijpingspunt. In een Letter to the Editor maakt een arts melding van een patiënt die zich bij hem aanbiedt en beweert al jaren allergisch te zijn voor fluoride [Keanie, 2007]. In een reactie op dit rapport acht een andere auteur [Jones, 2007] het hoogst onwaarschijnlijk dat iets dergelijks bestaat en geeft hiervoor de volgende argumenten:

  • de wijdverspreide aanwezigheid  van fluoride in onze voeding (in sommige landen nog toegevoegd aan leidingwater, niet in België) maakt het nagenoeg onmogelijk alle contact met fluor uit te sluiten. Als een allergische reactie op fluoriden in tandpasta mogelijk is, zou een reactie op de oraal gebruikte fluoriden ook niet kunnen uitblijven.
  • experten in het domein van de allergie komen in meerdere reviews, waarnaar wordt gerefereerd,  tot dezelfde conclusie met name dat er geen enkel argument is om aan te nemen dat fluoride overgevoeligheid noch enige andere immunologische reactie kan teweegbrengen.
  • er zijn geen voldoende geconfirmeerde gevallen van allergie tegen fluoride beschreven, evenmin bestaan er rapporten van overtuigende huidtesten op mens of dier, noch zijn epidemiologische verbanden beschreven tussen een stijgend fluoridegebruik (vb. toegevoegd in drinkwater) en allergie. Fluoriden worden bovendien aangetroffen in voedingsmiddelen en dranken. Ook in die sector zijn er geen rapporten.

Nochtans zijn er in het kader van aanrijking van drinkwater met fluoride heel wat antifluorcomités actief in de wereld [Wikipedia]. De discussie draait daarbij vooral rond het feit  dat fluor niet als essentieel voedingselement beschouwd mag worden, terwijl het risico tot fluorose toch in bepaalde omstandigheden niet te verwaarlozen is. Het Advies van de Hoge Gezondheidsraad [Naamloos, 2011] ligt in dezelfde lijn. Ondermeer in België wordt geen fluor meer toegevoegd aan het drinkwater. In heel de discussie wordt met geen woord gerept over mogelijke allergieën.

Oudere publicaties beschrijven enkele casussen van vermeende allergie voor fluoride. Een commentaar wijst echter op de onvolledigheid van de verstrekte gegevens en wijst erop dat er voor de waargenomen intolerantie ook wel andere verklaringen mogelijk zijn, zoals de vorming van corrosief waterstoffluoride of enzyme-inhibitie [Spittle 1993]. Bij een aantal aantal andere gevallen was er sprake van positieve patchtesten en was het probleem opgelost door fluoride druppels of tandpasta te mijden  [ Shea 1967].

Het blijft uiteraard mogelijk dat bepaalde tandpasta's slecht verdragen worden omwille van andere oorzaken. Een Finse review onderzocht de samenstelling van 48 tandpasta's.  De helft van de producten bevatte in totaal een 30-tal stoffen, gewoonlijk smaak- of conserveermiddelen, die bekend staan als potentiële allergenen [Sainio 1995].  De oplossing bestaat er eenvoudig uit de verdachte tandpasta tijdelijk te mijden.

Referenties: 

[1] Wong MC, Clarkson J, Glenny AM, Lo EC, Marinho VC, Tsang BW, Walsh T, Worthington HV., Cochrane reviews on the benefits/risks of fluoride toothpastes., J Dent Res. 2011 May;90(5):573-9. Epub 2011 Jan 19.

[2] Keanie H., Fluoride allergy, letter to the Editor, British Dental Journal 202, 507 - 508 (2007)

[3] Jones S.,  Virtually impossible, letter to the Editor, British Dental Journal 203, 176 (2007)

[4] Wikipedia, Fluoridering van drinkwater

[5] Naamloos, Fluor ter preventie van tandcariës, Advies van de Hoge Gezondheidsraad nr. 8671 (herziening van het advies Fluor nr. 8520), 7 december 2011

[6] Spittle B., Allergy and Hypersensitivity to Fluoride, Fluoride Vol 26 No.4 267-273 1993

[7] Shea J.J. , Gillespie S.M. and Waldbott G.L., Allergy to fluoride, Annals of Allergy, July 1967; Volume 25; Pages 388-391

[8] Sainio E.-L., Kanerva L.,, Contact allergens in toothpastes and a review of their hypersensitivity,  Contact Dermatitis Volume 33, Issue 2, pages 100–105, August 1995

Auteur:
Luc Leyssens

Datum laatste actualisatie: 6 november 2012


Uw basiskennis opfrissen met Farmamozaïek?

Zie volgende onderwerpen: Tandverzorging, Fluoride

Expert: 
lucls5261
Volgens een artikel van april 2006 uit de Folia is zowel een dosering aan 1 mg per dag als een toediening van 5 mg (eventueel te verhogen tot bv. 10 mg) eenmaal per week mogelijk. Voor meer details verwijzen we naar een andere recent beantwoorde Qbox-vraag.

We verwijzen naar een recent beantwoorde Qbox-vraag over het gebruik van foliumzuur ter ondersteuning van de behandeling met methotrexaat. Hieronder een korte passage die wellicht al veel verduidelijkt.

Reeds in april 2006 schreef de Folia dit: “Inderdaad is in meerdere placebo-gecontroleerde studies een gunstig effect gezien met foliumzuur, zowel wanneer toegediend aan 1 mg per dag, als wanneer toegediend aan 5 mg (eventueel te verhogen tot bv. 10 mg) eenmaal per week. Bij gebrek aan vergelijkende studies, bestaat er geen consensus over de optimale dosis en frequentie van toediening van foliumzuur. In de praktijk wordt foliumzuur vaak magistraal voorgeschreven in een dosis van 1 mg per dag.”

Expert: 
lucls5261
Inhoud syndiceren