De firma Nutriia bezorgde ons het volgende antwoord op deze vraag:

"Nutrilon AR dankt zijn anti-regurgiterende werking door het aanwezige johannesbroodpitmeel.
Johannesbroodpitmeel kan de absorptie van bepaalde mineralen licht beïnvloeden. Daarom zijn sommige mineralen in hogere concentratie aanwezig, zodat uiteindelijk voldoende geabsorbeerd wordt.

Bij een volgende receptuurontwikkeling zullen wij, dankzij uw opmerking, de mogelijkheid bekijken om het mangaangehalte naar beneden te halen.

We benadrukken dat onze gehaltes steeds de EU reglementering van dieetvoedingsmiddelen voor medisch gebruik volgen en dus het maximumgehalte aan mangaan niet overschrijdt."

Glycosaminoglycanen

Glycosaminoglycanen (mucopolysacchariden) bestaan uit zich herhalende, aaneengeschakelde disaccharide-eenheden, waarvan één saccharide-eenheid een aminosuiker is, hetzij glucosamine hetzij galactosamine. Tenminste een van beide disaccharide-eenheden draagt een negatief geladen carboxyl- of sulfaatgroep. De belangrijkste glycosaminoglycanen zijn chondroïtine, keratansulfaat, heparine, heparansulfaat, dermatansulfaat en hyaluronzuur.

Glycosaminoglycanen zijn in het lichaam gewoonlijk gebonden aan proteïnen. Hierdoor ontstaan proteoglycanen, die nog voor 95% uit polysacchariden bestaan. Dat verklaart waarom proteoglycanen zich eerder als koolhydraat gedragen en minder als proteïne. Proteoglycanen functioneren in het lichaam als smeermiddelen,  als structurele componenten van bindweefsel, als  adhesiemediatoren tussen cellen en de extracellulaire matrix of ze binden factoren die celgroei bevorderen.

Heparansulfaat is een onderdeel van diverse proteoglycanen in de celmembraan van dierlijke cellen en in de extracellulaire matrix. In deze vorm bindt het tal van liganden en reguleert dus diverse biologische activiteiten waaronder angiogenese en bloedstolling. Het is ook aangetoond dat heparansulfaat kan dienst doen als cellulaire receptor voor een aantal virussen, waaronder Herpes Simplex.

Werkingsprincipe van heparine

Heparansulfaat en heparine zijn chemisch nauw verwant aan elkaar.  Het is die gelijkenis, die aan de basis ligt van de bestrijding van koortsblaasjes met lokaal toegepast heparine. De saccharidensamenstelling van beide stoffen is dezelfde. Heparansulfaat bevat echter minder N- en O-sulfaatgroepen en meer acetylgroepen, terwijl bij heparine de sulfaatgroepen, N-sulfaat en meer nog O-sulfaat, overweegt.

Toevoeging van heparine aan een oplossing, die actieve herpesvirussen bevat , resulteert in een competitieve hechting van heparine aan glycoproteïnes op de virale enveloppe. Diezelfde glycoproteïnes  hechten zich ook aan heparansulfaat bevattende proteoglycanen op de membraan van de te infecteren gastcel.  Op cellijnen gekweekt in het laboratorium is aangetoond dat heparine de binding van Herpesvirus aan de te infecteren doelcellen reduceert.  De bezetting door heparine voorkomt bijgevolg virale penetratie in de gastcel.

Door de lokale behandeling van koortsblaasjes met heparine beoogt men hetzelfde effect. Het topisch gebruik is zonder gevaar. Heparine overleeft de transit door het maagdarmstelsel niet en penetreert ook niet via de huid. Hoewel in vitro-experimenten de hypothese bevestigen, ontbreken overtuigende, neutrale klinische gegevens over de efficaciteit bij bestrijding van herpes labialis. Er zijn overigens een aantal kritische randbemerkingen geformuleerd:

• Mogelijks zijn er op de te infecteren cel nog andere bindingsplaatsen die als receptor kunnen dienst doen voor andere virusoppervlaktemoleculen, zodat infectie mogelijk blijft via een niet door heparine beïnvloedbaar proces.
• Virussen, die het glycoproteïne dat verantwoordelijk is voor binding van cellulair heparansulfaat missen, blijven infectieus.
• Ook zou er grote diversiteit bestaan in gevoeligheid voor heparine. Van  heparansulfaat bestaan er meerdere varianten,  waarvan er sommige meer competitief zijn dan andere. Celtypen die meer competitieve moleculen bevatten zijn gemakkelijker infecteerbaar. Ook bij de virussen zelf zijn varianten mogelijk.

Zink

Het werkingsmechansme van zink op virussen is helemaal niet duidelijk en blijft controversieel. Zink zou viraal DNA-polymerase inhiberen, maar zou dit dan aan zodanig lage concentraties moeten doen, dat die niet schadelijk kunnen zijn voor de gezonde cel. Zink zou ook de aanhechting van het virus aan de cel kunnen verhinderen.

Er is al veel geschreven over het nut van zink bij de behandeling van herpes. Het betreft vooral in vitro-onderzoek, of kleinschalige methodologisch onvoldoende onderbouwde studies. Dikwijls bevatten onderzochte preparaten ook andere ingrediënten wat het onmogelijk maakt het effect van zink op zich te evalueren.  Eerlijkheidshalve voegen we toe dat ook nooit aangetoond werd dat zink helemaal geen effect zou hebben.

Calcium

Het ’s avonds innemen van calcium berust vooral op theoretische bespiegelingen (zie voor meer uitleg de Q-boxvraag “Wanneer worden calciumpreparaten optimaal ingenomen in geval van osteoporose?”, 27/3/2009), maar er is ons geen enkele klinische studie bekend waaruit blijkt dat het ’s avonds innemen van calcium beter zou zijn. Ook geneesmiddelendatabanken zoals het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium of het Farmacotherapeutisch Kompas, vermelden niet dat calcium ’s avonds moet ingenomen worden. Het is wel logisch de calciuminname ’s avonds te voorzien indien hierdoor de calciuminname gescheiden wordt van geneesmiddelen die door calcium gecomplexeerd worden (bv. de bisfosfonaten). Ook over de inname van calcium specifiek bij nachtwerkers, is niets te vinden in de literatuur.

Dit alles wijst er dus op dat er niet direct redenen zijn om nachtwerkers ’s morgens calcium te laten innemen. Bovendien kan het steeds switchen van innamemoment (zoals het geval bij ploegwerk), de therapietrouw negatief beïnvloeden. Bij de keuze van het innamemoment kan dus best rekening gehouden worden met de wensen van de patiënt, en met eventuele interacties.

Statines

De statines worden bij voorkeur ‘s avonds gegeven, gezien de cholesterolsynthese vooral ‘s nachts gebeurt. Dit is echter alleen relevant voor simvastatine en fluvastatine wegens hun kort halfleven. Voor atorvastatine en rosuvastatine is inname ‘s avonds waarschijnlijk minder belangrijk omwille van hun lang halfleven. (1-4)

Hoewel we ook over deze probleemstelling geen klinische studies konden vinden, kan op basis hiervan overwogen worden nachtwerkers preferentieel te behandelen met atorvastatine of rosuvastatine. Deze strategie werd ook al gesuggereerd bij patiënten bij wie, omwille van een therapietrouwproblematiek, een inname ’s avonds moeilijk ligt. (1) Het is echter de behandelende arts die deze afweging moet maken.

Dit blijft een moeilijke vraag, waarvoor er vandaag geen eensluidend antwoord bestaat.
De discussie rond het gebruik van isoflavones en een verhoogd risico naar de ontwikkeling van oestrogeengevoelige kankers ligt nog steeds open.

Hoewel niet expliciet vermeld in de vraag,wordt naar alle waarschijnlijkheid het product "Menohop" bedoeld met als actieve component het 8-prenylnaringenine. Hiervoor werd inderdaad een studie uitgevoerd bij 50 menopausale vrouwen waarbij 2x de normale dosering werd gegeven (de normaal aanbevolen dagelijkse dosis bedraagt 100 µg) en de invloed op het endometrium werd nagegaan. Het is vooral t.h.v. de baarmoeder dat een potentieel verhoogd risico voor ontwikkeling van tumoren wordt vermoed. Er werd hierbij geen effect teruggevonden wat er op zou wijzen dat de oestrogene werking t.h.v. de baarmoeder zeer beperkt tot onbestaand zou zijn en bijgevolg geen verhoogd risico zou inhouden. In een andere studie werd bij toediening van 300 µg eveneens geen (oestrogeen) effect waargenomen t.h.v. de borsten. Op basis van deze beperkte studies zou dus blijken dat het betrokken product veilig is.

Andere studies met isoflavones (op basis van een soja-preparaat) wijzen dan weer wel op een waarneembare oestrogene werking t.h.v. de borsten. Dit brengt ons tevens tot de moeilijkheid dat men niet alle isoflavones als equivalent kan beschouwen. De actieve component in "Menohop" is eigenlijk een geprenyleerde vorm van de isoflavones die men aantreft in soja, zoethout, rode klaver, ... met andere bindingskarakteristieken voor de oestrogeenreceptoren. Afhankelijk van het bestudeerde weefsel ligt de bindingscapaciteit in vergelijking met b-oestradiol 5 - 100x lager.

Op basis van de beschikbare wetenschappelijke gegegevens heeft de "Plantencommissie" daarom beslist om de dagelijkse inname van isoflavones te beperken tot 40 mg/dag (uitgedrukt als glycoside equivalenten van het belangrijkst aanwezige isoflavone) en dit van preparaten op basis van hop tot 400 µg prenylnaringenine. Deze hoeveelheden zouden geen risico inhouden.

Een eensluitend antwoord zal slechts kunnen bekomen worden na uitvoeren van meer uitgebreide studies. Op basis van de huidige gegevens kan er geen eensluitend antwoord worden gegeven, noch in de ene noch in de andere zin.

Op dit ogenblik kan men stellen dat dergelijke preparaten zeker een hulp kunnen bieden en er tot nu toe geen indicaties zijn voor een verhoogd risico in de hogergenoemde doseringen. Dit zeker bij de normale patiëntengroep. Bij een duidelijke voorgeschiedenis van oestrogeengevoelige tumoren zou ik deze preparaten (en elk preparaat met oestrogeenwerking overigens) toch met de nodige voorzichtigheid gebruiken.

Hoewel niet expliciet vermeld in de vraag, mogen we logisch gezien aannemen dat aan de patiënt niet wordt verteld dat hij een nepmiddel krijgt. Integendeel, om het placebo-effect te laten werken zal men haar/hem bij voorkeur verzekeren dat het om een (goed) werkend product gaat.

Ook nuttig om weten is waar, vanuit wettelijk standpunt, het onderscheid ligt met de homeopathische producten, waarvan de werking door de non-believers ook aan een placebo-effect wordt toegeschreven, hoewel het dan niet om placebo’s gaat.

Wij legden deze interessante vraag, samen met deze bedenkingenj, voor aan de Juridische afdeling van het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG).

Dhr Gerry Gielis (FAGG, Juridische afdeling, Victor Hortaplein 40/40, 1060 Brussel) was zo vriendelijk daarop het volgende duidelijke antwoord te formuleren, dat we hier letterlijk overnemen.

"Uitgaand van de hypothese dat het placebo door de apotheker wordt bereid, rijst vooreerst de vraag of een placebo als geneesmiddel, zijnde officinale bereiding, kan worden gekwalificeerd.

Aangezien het wordt aangediend als hebbende therapeutisch eigenschappen met betrekking tot een veralgemeende angststoornis, kan worden aangenomen dat het een geneesmiddel betreft (HvB Antwerpen 4 oktober 1990).

De verkoop van een dergelijke bereiding door de apotheker, zonder de patiënt te informeren over de samenstelling en werkzaamheid van het geneesmiddel, is evenwel misleidend en in strijd met zijn advies- en informatieverplichting.

In tegenstelling tot wat geldt voor een placebo, wordt de patiënt bij de aankoop van een homeopatisch geneesmiddel niet misleid: hij weet wat hij koopt."

Orale rehydratie-oplossingen (ORS) moeten beantwoorden aan de richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie. Ze moeten een constante en betrouwbare samenstelling hebben om ervoor te zorgen dat water, suiker en elektrolyten in een juiste verhouding worden toegediend voor rehydratie. We verwijzen naar de Folia Pharmacotherapeutica, Farmamozaiek of de Adviezen voor Zelfzorg voor de gedetailleerde gegevens hierover.

De samenstelling van commerciële (sport)dranken, fruitsappen, soepen  e.a. beantwoorden niet aan deze voorschriften en hoeven dit ook niet te doen. Een oud artikel uit 1984 publiceert de resultaten van de analyse van 91 producten. Daaruit blijkt dat het natriumgehalte kan schommelen tussen 0 en 175 mmol/L, het kaliumgehalte tussen 0 tot 52.1 mmol/L, het suikergehalte (totaal aan reducerende suikers) tussen 0 en 839 mmol/L en de osmolaliteit tenslotte tussen 50 to 914 mmol/kg water. Op basis daarvan werd toen al duidelijk geconcludeerd dat dit geen goed vertrekpunt is om dehydratie te behandelen. Coca-Cola bijvoorbeeld bevat te weinig natrium en kalium, met als gevolg dat het water minder wordt opgenomen. Ook is de osmolariteit van Coca-Cola hoger dan wenselijk, wat mogelijk leidt tot osmotische diarree (met verergering van de dehydratie).

Wanneer het enkel de bedoeling is een nog goede hydratatietoestand op peil te houden, is vooral regelmatig drinken belangrijk. Daarbij kan een sportdrank of frisdrank wel in aanmerking komen.

Dit standpunt wordt door alle andere geraadpleegde bronnen bevestigd.

Het antwoord op deze vraag beperkt zich tot de klinische doeltreffendheid van glucosamine. Er wordt niet dieper ingegaan op het werkingsmechanisme.

Een zoektocht op Pubmed en Embase leverde één artikel op waarin glucosamine hydrochloride wordt vergeleken met glucosamine sulfaat in de behandeling van knie artrose.

Er kon geen verschil in doeltreffendheid en nevenwerkingen aangetoond worden tussen beide groepen. Volgens deze studie is glucosamine hydrochloride even doeltreffend en veilig als glucosamine sulfaat.

In een multicenter, gerandomiseerde klinische studie werden 142 patiënten met knieartrose onderverdeeld in twee groepen. De helft van de patiënten kreeg driemaal daags 480 mg glucosamine hydrochloride (1440 mg per dag); de andere helft kreeg driemaal daags 500 mg glucosamine sulfaat (1500 mg per dag) gedurende 4 weken. Eindpunten van de studie waren kniepijn bij rust, kniepijn bij beweging en bij druk, kniezwelling, ochtendstijfheid en stapvaardigheid bevraagd volgens de Lequesne criteria (zie kader). Ook nevenwerkingen werden bevraagd. De eindpunten werden gemeten na 1, 2, 3 en 4 weken behandeling en na 6 weken (= 2 weken na stoppen behandeling).

 In beide groepen werd een aanzienlijke verbetering van de symptomen en een afname van de totale Lequesne score gezien na 4 weken behandeling. De Lequesne score zakte tot 3.4 ± 1.9 (P<0.05) en 3.4 ± 1.8 (P<0.05) na 4 weken behandeling in de glucosamine hydrochloride en glucosamine sulfaat groep. De startwaarden van de Lequesne score bedroegen voor glucosamine hydrochloride 9.4 ± 1.8 en voor glucosamine sulfaat  9.5 ± 1.4. Er kon geen statistisch significant verschil vastgesteld worden tussen beide groepen voor wat betreft de afname van de Lequesne score (P>0.05). In beide groepen was er zelfs twee weken na stoppen met de behandeling nog een therapeutisch effect merkbaar. De belangrijkste nevenwerkingen die werden gemeld waren maaglast en constipatie. Deze kwamen voor bij 4.2% (3/71) van de glucosamine hydrochloride gebruikers en bij 7.0% (5/71) van de glucosamine sulfaat gebruikers (P>0.05).

De studie heeft een tweetal beperkingen. In de studie werd geen placebo groep opgenomen waardoor over de doeltreffendheid op zich eigenlijk niets kan gezegd worden. Bovendien gaat het hier om een heel specifieke groep patiënten. De studie werd uitgevoerd in China waardoor de resultaten misschien niet helemaal kunnen doorgetrokken worden naar de algemene populatie.

Concluderend kan gesteld worden dat uit deze studie geen significante verschillen in doeltreffendheid en veiligheid kunnen vastgesteld worden tussen glucosamine hydrochloride en glucosamine sulfaat in de behandeling van knie artrose. Glucosamine hydrochloride is even effectief en veilig als glucosamine sulfaat.

Verdieping stap 1: wettelijke context

De lijst van de genotificeerde voedingssupplementen wordt gemiddeld om de 15 dagen bijgesteld. We kunnen deze lijst inkijken via internet na ingeven van de zoekterm 'genotificeerde voedingssupplementen' op Google (zie referentie FAVV). Op de betreffende website vinden we tevens een interessante Informatieve nota ter attentie van de officina-apothekers.

Deze nota behandelt volgende vragen:

1. Hoe moeten voedingssupplementen worden gecommercialiseerd?
2. Op wat en op wie is de reglementering van toepassing?
3. Wat riskeert men indien men niet conforme voedingssupplementen verhandelt?
4. Hoe kan me weten dat een voedingssupplement in orde is wat notificatie betreft?

De nota vermeldt een contactadres voor eventuele meldingen of vragen (FAVV 2011).

De consument verneemt via gezondheidsbeweringen voor welke doeleinden genotificeerde voedingssupplementen mogen gebruikt worden. Erkenning van gezondheidsbeweringen of 'health claims' op Europees niveau is gebaseerd op een streng onderzoek van eventuele evidentie door EFSA (European Food Safety Authority). EFSA keurde volgende gezondheidsbewering goed: De monacoline K in rode gist rijst helpt bij het stabiliseren van de normale niveaus van cholesterol in het bloed. Om het beoogde effect te bereiken acht EFSA een dagelijkse inname van 10 mg monacoline K (zie wetenschappelijke aspecten) in rode gist rijst preparaten noodzakelijk. Het gaat over een volwassen populatie (http://www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/doc/2304.pdf (raadpleging op 5 oktober 2011)).

Verdieping stap 2: wetenschappelijke aspecten

Fermentatie van rijst met bepaalde gistsoorten is al eeuwenlang gekend in China. De rode gist Monascus purpureus vormt in rijst statine-achtige producten, de zogenaamde monacolines. Het monacoline K is daar één van (Wang & Lin, 2007). Wanneer de lactonring van monacoline K zich sluit, bekomen we lovastatine (als statine gecommercialiseerd in de USA). Deze formule verschilt slechts in één methylgroep van simvastatine.

Figuur 1: structuurformule van lovastatine

Figuur 2: structuurformule van simvastatine

De firma's kunnen ons meer inlichtingen verschaffen over het gehalte van monacolines in hun preparaten. De in België genotificeerde voedingssupplementen worden ook gecontroleerd op niet gewenste citrinines.

Klinische studies uitgevoerd met rode gist rijst werden gepubliceerd in gerenommeerde internationale wetenschappelijke tijdschriften, met interessante bevindingen wat betreft de tolerantie en efficiëntie van rode gist rijst.
Uiteenlopende patiëntenpopulaties werden geïncludeerd, Chinese zowel als westerse. De patiënten hadden een vastgesteld cardiovasculair risico (coronair lijden of hartinfarct). Een deel van de patiënten vertoonde intolerantie ten opzichte van statines (Becker et al. 2009; Venero et al. 2010).
Interventie gebeurde met diverse rode gist rijstpreparaten, soms gedurende meerdere jaren.
De interventies leidden tot een gunstige evolutie van de LDL/HDL-verhouding, de totale cholesterolspiegels en het aantal cardiovasculaire accidenten (die laatste uitkomst bij een Chinese populatie) (Lu et al. 2008; Zoa et al. 2004).

Er werden geen klinische studies uitgevoerd met de in België gecommercialiseerde preparaten.

Verdieping

Schema 1: De farmacokinetische fase van een geneesmiddel (bron: Farmacotherapeutisch Kompas)
 

1. Leeftijd:

A. Problemen bij pasgeborenen zijn voornamelijk

• groter distributievolume voor wateroplosbare farmaca
• kleiner distributievolume voor vetoplosbare farmaca
  → Invloed op dosering (oa voor piekconcentratie van bepaalde antibiotica)
• diverse hepatische enzymsystemen nog onvoldoende ontwikkeld (vooral bij prematuren)
  → Tragere afbraak door biotransformatie, onvoldoende maturiteit van de enzymsystemen (vnl. tragere oxidaties, glucuronidaties) en inter-individuele verschillen
  → Verlengd t ½
• onvoldoende mogelijkheid tot renale excretie
• bloedhersenbarrière onvoldoende ontwikkeld  hogere penetratie naar de hersenen van bepaalde moleculen

Problemen specifiek bij prematuren:

• lagere plasma albumineconcentratie
• competitie met endogene substanties (vb. bilirubine)

Meer specifiek is de resorptie bij pasgeborene (premature) beïnvloed door:

• na orale toediening
  • Een mindere maagzuursecretie, achlorhydrie (tot 3 jaar)
• na intramusculaire toediening
  • Zeer veranderlijke spierdoorbloeding eerste 2-3 weken
  • Onvolledig ontwikkeld spierstelsel
  • Soms oedeem
• na percutane toediening (verhoogde resorptie)
  • Lichaamsoppervlakte groter ifv lichaamsgewicht
  • Meer occlusieve zones
  • Huidbarrière nog niet volledig ontwikkeld
• na rectale toediening:
  → Voordelen: kan worden toegepast bij braken en wanneer orale toediening "geweigerd"wordt en gedeeltelijk vermijden van "first pass"effect gewenst is
  → Nadelen: inter-individuele variatie in veneuze doorbloeding en variabele resorptie vanuit rectum

B. Problemen bij kinderen zijn voornamelijk:

• lager lichaamsgewicht
• verschillen in farmacodynamiek en farmacokinetiek
• problemen van therapietrouw

C. Problemen bij ouderen/bejaarden:

• gevoeligheid van de eindorganen vaak toegenomen
• biotransformatie eiwitten vertonen verminderde activiteit
• vertraagde afbraak, maar meest opvallend is de verminderde renale excretie
  → serumcreatinine is bij ouderen normaal, hoewel de creatinineproductie verminderd is ten gevolge van de verminderde spiermassa.
• verminderde nierdoorbloeding
• verminderde filtratiesnelheid (↓+1% per jaar)
  → aanpassing dosis voor farmaca met kleine therapeutische marge
• verminderde gastrointestinale motiliteit
• verhoogde gastrische pH
• vermindering van het splanchnisch bloeddebiet
• verminderde spiermassa en lichaamsvocht
• verhoogde vetmassa (Cave: digoxine en benzodiazepines!)

2. Geslacht:

• groter verdelingsvolume bij vrouwen
• vrije fractie is groter bij vrouwen (van belang voor low-eliminatie-rate drugs gecontroleerd door therapeutic drug monitoring)
• klaring kan worden verhoogd of verlaagd, afhankelijk van de route van eliminatie
• verschillen in receptor aantallen
• verschillen in receptor binding
• verschillen in signaaltransductie
• vrouwelijke cycli beïnvloeden de fysiologische functies (Chronofarmacologie)
• CYP3A4 en mogelijk ook het CYP2D6 vrouwen
• CYP1A2 en CYP2C19 actiever bij mannen
• hormonale anticonceptiva dragen bij tot een verdere reductie van de activiteit van CYP2C19

3. Ziektetoestanden:

→ zowel veranderingen in de gevoeligheid van de eindorganen als in de dispositie van de geneesmiddelen

• leverinsuffinciëntie: vertraagde biotransformatie, hoewel mate van vertraging moeilijk voorspelbaar is
• nierinsufficiëntie: verminderde renale excretie van geneesmiddelen. Sommige geneesmiddelen worden voornamelijk/uitsluitend renaal geexcreteerd, waardoor opstapeling bij nierinsufficiëntie gevaarlijk kan zijn: dosisaanpassing vereist!
• ook bij andere ziektetoestanden, bv. hartfalen, Ziekte van Crohn, Alzheimer,…
  → steeds persoonlijke dosering vooropstellen.
• aantasting gastro-intestinaal slijmvlies: resorptie kan stijgen of dalen
• post-gastrectomie (te snelle maaglediging)
• verminderde doorbloeding tractus digestivus (b.v. hartdecompensatie) leidt tot minder resorptie
• hypoalbuminemie en uremie geeft een verminderde eiwitbinding
• hartdecompensatie: verminderde orgaandoorbloeding leidt tot een veranderde verdelingskinetiek
• verandering insulinereceptoren bij diabetes en van de β-receptoren bij feochromocytoom
   

4. Genetische predispositie:

• vooral individuele verschillen op niveau van eliminatie:
  → hoeveelheden van een bepaald enzym
  → atypische enzymen met andere metabole activiteiten
  → mate van induceerbaarheid
  vb. Ethnische factoren: Chinezen: meer acetaldehyde-vorming uit alcohol
• genetisch polymorfisme ter hoogte van bepaalde cytochroom P450-iso-enzymen (o.a. CYP2D6, CYP2C9 en CYP2C19) goed gekend [zie Folia augustus 2003, december 2006 en Folia februari 2009].

5. Gewicht:

• afhankelijk van leeftijd: Cave! kinderen: dosisaanpassing op basis van het lichaamsoppervlak (afhankelijk van gewicht en lengte)
• afhankelijk van groei-, eet-en leefgewoonten
• variatie lichaamsgewicht betekent een variatie in lichaamsvloeistoffen, spiermassa, weefseldoorbloeding, orgaanfuncties,…

  → Echter slechts bij zeer grote afwijkingen (> 50%) van het gemiddeld gewicht dosisaanpassing (per kg) nodig

6. Voedsel:

• complexvorming:o.a.met antacida (Mg, Ca, Al)
• met voedselbestanddelen vb.digoxine, tetracyclines
• cholestyramine (cfr.entero-hepatische cyclus van digoxine)
• adsorbentia (actieve kool)
• CYP-inductie/inhibitie door pompelmoessap, cruciferen (broccoli, spruitjes, kool,…), polycyclische aromaten in gegrild vlees

7. Roken en alcohol:

• roken stimuleert de productie van CYP1A1 en CYP1A2, en mogelijk ook het CYP2E1.
• polyaromatische koolwaterstoffen uit sigarettenrook zijn de meest potente inductoren van CYP1A2 (vnl.: 3,4-benzo[a]pyreen, 3,4-benzofluoreen, anthraceen, fluorantheen, benz[a]anthraceen en chryseen)
  → Vooral de metabolisatie van theofylline, tricyclische antidepressiva, selectieve serotonine-heropnameremmers en antipsychotica worden door roken beinvloed.

8. Interacties:

• CYP inhibitoren /inductoren (Zie tabel Ie van het BCFI)
• inductie of inhibitie van membraangebonden transporteiwitten, voornamelijk P-glycoproteïne (P-gp) → o.a. digoxine, ciclosporine, bepaalde antitumorale middelen en protease-inhibitoren
   

9. Zwangerschap en borstvoeding:

• verhoging van de zuurtegraad van de maag
• een toename van het plasmavolume en het totale lichaamswater met circa 50% (belangrijk voor hydrofiele geneesmiddelen)
• een verhoging van de glomerulaire filtratiesnelheid met circa 50% en verhoging van de tubulaire processen met circa 20%
• inductie van de CYP2D6 en de CYP3A4 enzymen en remming van de CYP1A2-enzymen
• toename van lichaamsvet tijdens de zwangerschap
• oestrogenen en progestagenen veranderen de hepatische enzym activiteit
• een verlaging van de plasma-albumine concentratie