Skip to Content

Patiënt heeft na knie-operatie plasproblemen. Uroloog stelt vergrote prostaat vast en plant prostaatingreep 1 week na knie-operatie. Na de knie-operatie is xarelto gestart. Hoeveel dagen vóór nieuwe ingreep xarelto stoppen? Moet fraxiparine in de plaats?

De, niet nader gepreciseerde, knieoperatie levert een tijdelijke verhoogd trombo-embolisch risico, wat de behandeling met anticoagulantia verklaart. Prostaatchirurgie behoort tot de ingrepen met een hoog bloedingsrisico en vergt een langere periode van onderbreking van de behandeling met anticoagulantia dan in geval van ingrepen met een laag bloedingsrisico. Overbruggen van de onderbrekingsperiode met laagmoleculairgewicht heparine is zinvol voor patiënten met een hoog trombo-embolisch risico en dat in functie van de lengte van de onderbrekingsperiode. Het gaat steeds om een moeilijke evenwichtsoefening waar het deskundig oordeel van de specialist de doorslag moet geven. De gegeven concrete werkwijze geldt slechts als voorbeeld.

Tijdelijke onderbreking van een anticoagulatietherapie verhoogt het trombo-embolisch risico. Voortzetting ervan tijdens invasieve procedures verhoogt dan weer het risico op bloedingen. Het is niet altijd gemakkelijk daarin de goede middenweg te vinden. Uiteraard zijn er aanbevelingen terzake,  maar die vergen de deskundige tussenkomst van de geneesheer-specialist om de invloed van vele factoren, waaronder ook eventuele comorbiditeiten, af te wegen en de gepaste keuze te maken.

Vooraf dient gezegd dat bij patiënten met een hoog tot matig trombo-embolisch risico wordt aangeraden de perioden zonder anticoagulerende therapie zo veel mogelijk te beperken. Bij die hoge risico's horen atriale boezemfibrillatie, kunstmatige hartkleppen en recente (<3 md) veneuze of arteriële thromboemboliën. Bij een slechts tijdelijk verhoogd risico, vb. na een recent cerebrovasculair accident of longembolie, wordt een ingreep best uitgesteld tot de stollingsparameters weer genormaliseerd zijn. Dat is uiteraard niet altijd mogelijk.

Risico op klonters 1 week na een knieoperatie

Bij chirurgie wordt het trombo-embolisch risico onderverdeeld in drie niveaus:

  • Hoog risico: bv. ingrepen naar aanleiding van heupprothese, heupfractuur, knieprothese,  oncologische buik- of thoraxresectie, enz..
  • Matig risico: bv. een gynaecologische ingreep, een darmresectie …
  • Laag risico: bv. een laparoscopische ingreep, een tandheelkundige ingreep …

Gesteld dat de patiënt waarvan sprake in deze vraag geen bijzondere bloedings- noch trombo-embolische risico's loopt, bestaat er dus enkel een tijdelijke verhoogd risico als gevolg van de recente, niet nader gepreciseerde, knieoperatie. Bij een dergelijke operatie bestaat het risico op de  vorming van een veneuze bloedklonter (flebitis), die eventueel naar de longen kan migreren en tot longembolie kan leiden. Daarom is profylactische anticoagulatietherapie een standaardbehandeling.  De gangbare behandelingsduur bij een knieoperatie is 2 weken, maar minimaal aanbevolen is 10 dagen.

Risico op bloeding bij prostaatoperatie

Patiënten die een ingreep ondergaan met een hoog bloedingsrisico hebben nood aan een langere periode van onderbreking van de behandeling met anticoagulantia dan in geval van ingrepen met een laag bloedingsrisico. Procedures met een hoog bloedingsrisico zijn coronaire bypass-chirurgie, nierbiopsie en alle procedures die langer dan 45 minuten in beslag nemen. Ook prostaat- en blaaschirurgie worden gerekend bij de ingrepen met hoog bloedingsrisico.

Prostaat-en blaasbiopsie gaan echter gepaard met een eerder laag bloedingsrisico. Ook tandextractie, mineure huidchirurgie, cholecystectomie, chirurgie van het carpaletunnelsyndroom en abdominale hysterectomie horen in de groep van ingrepen met laag bloedingsrisico. Bij dergelijke ingrepen is een onderbreking over het algemeen niet nodig.

Als beslist wordt de anticoagulerende therapie te onderbreken, hangt de timing van stoppen  en herstarten af van het anticoagulant. In tegenstelling met de vitamine K-antagonisten is de aanpassing van het lichaam aan de nieuwe orale anticoagulantia (NOAC) sneller en meer voorspelbaar. Ze kunnen vrij kort vóór de ingreep gestopt worden en achteraf snel weer opgestart. Voor rivaroxaban wordt gewoonlijk de laatste dosis 3 dagen vóór een ingreep met een hoog bloedingsrisico  gegeven en worden er bijgevolg 2 dosissen overgeslagen. De behandeling kan worden hervat 48 - 72 uur na de ingreep.  Bij een ingreep met matig bloedingsrisico volstaat het de laatste dosis 2 dagen vóór de procedure te geven en dus slechts één dosis over te slaan. De behandeling kan dan 24 uur na de ingreep al worden hervat .  Deze intervallen zijn gebaseerd op een eliminatie halfleven van 7 - 11 uur. Ze  gelden voor een nagenoeg normaal werkende nier (creatinineklaring >50 mL/min) en tot een dosis van 20 mg per dag of bij matige nierinsufficientie (creatinineklaring 30 - 50 mL/min) en een dosis tot 15 mg per dag.

Is er dan overbrugging nodig?

Met de nieuwe orale anticoagulantia is een overbrugging met een laagmoleculairgewicht heparine  (LMWH)  overbodig bij ingrepen met een laag bloedingsrisico. Overbruggen van de onderbrekingsperiode kan wel preoperatief aangewezen zijn voor patiënten met een hoog trombo-embolisch risico en dat in functie van de lengte van de onderbrekingsperiode. Indien de  orale anticogulerende medicatie niet onmiddellijk na de operatie kan herstart worden is ook een postoperatieve overbrugging wenselijk. Dit is hier het geval. Bij een operatie met een hoger bloedingsrisico verhoogt de behoefte op perioperative hemostase en bijgevolg een langere onderbreking van de anticoagulerende behandeling. Het bloedingsrisico wordt gedomineerd door de het type en de dringendheid van de ingreep, maar mede ook door comorbiditeiten (leeftijd, nierfunctie, medicatie),  die een invloed hebben op hemostase. Het is dus een moeilijke evenwichtsoefening waar het deskundig oordeel van de specialist de doorslag moet geven.

Een mogelijk werkschema

Een concrete werkwijze bij een ingreep met hoog bloedingsrisico is, bij wijze van voorbeeld, de volgende

  • Stop NOAC 48 u voor ingreep
  • Start profylactische dosis LMWH vanaf 6-8u na de ingreep (uitstellen bij hemostaseproblemen)
  • Bij hoog / matig trombo-embolisch risico: vanaf 24u na de ingreep dosis LMWH verhogen tot intermediaire dosis
  • Bij hoog trombo-embolisch risico: vanaf 48-72u na de ingreep dosis LMWH verhogen tot therapeutische dosis
  • Stop LMWH alvorens NOAC te herstarten
  • NOAC kan herstart worden vanaf 48-72u na de ingreep indien volledige hemostase bereikt en indien geen risico op nieuwe ingreep
  • Eerste dosis NOAC toedienen op tijdstip dat de eerstvolgende dosis LMWH gepland was
Referenties: 

[1] Lip GYH , Douketis JD, Leung LLK, Tirnauer JS, Perioperative management of patients receiving anticoagulants, Database UpToDate, WoltersKluwer, geraadpleegd op 13 oktober 2014

[2] A. Perez, L. H. Eraso, G. J. Merli, Implications of New Anticoagulants in Primary Practice, Int J Clin Pract. 2013;67(2):139-156.

[3] K Delaetere, Farmaceutische zorg bij anticoagulantia, Antwerps Farmaceutisch Tijdschrift 04/11

[4] Naamloos, Nieuwe anticoagulantia voor oraal gebruik in de preventie van veneuze trombo-embolie bij orthopedische chirurgie, Folia Pharmacotherapeutica, maart 2010.

[5] Naamloos, Goed om te weten: de nieuwere anticoagulantia: wat bij een ingreep? Folia Februari 2012

[6] Naamloos, Antistollingsbehandeling bij voorkamerfibrillatie: vitamine K-antagonisten of nieuwe orale anticoagulantia? , mei 2014

[7] SKP Xarelto, geraadpleegd op 13 oktober 2014

[8] Naamloos, Peri-operatieve overbruggingstherapie bij Vitamine K Antagonisten (VKA) of Nieuwe Orale Anticoagulantia (NOACs), Sint-Franciscusziekenhuis Heusden-Zolder

 

Auteur:
Luc Leyssens

Datum laatste actualisatie: 16 oktober 2014

Expert: 
lucls5261