Skip to Content

Na vaccinatie zouden windpokken kunnen voorkomen in een lichte, goedaardige vorm. Is dan hervaccinatie nodig? Het vaccin zou gedurende 10 jaar beschermen. Als er geen volledige immunisatie is, wat is dan het nut van dit vaccin? Wat bij zwangerschap?

Systematische vaccinatie van kinderen en adolescenten, zoals in de VS, is bij ons (nog) niet aan de orde. Wel worden doelgerichte vaccinaties van risicogroepen of -personen uitgevoerd. Om een goede en langdurige bescherming te verzekeren worden steeds twee dosissen aangeraden. De bescherming tegen waterpokken na twee vaccinaties is zeer hoog (> 90%). Het beschermt ook tegen complicaties en latere gevolgen (zona). Een kind kan wel kort na vaccinatie een milde doorbraakinfectie doormaken door infectie met de "wilde" Varicella. Die heeft het effect van een booster. Of er kan na vaccinatie een rash optreden, veroorzaakt door het verzwakte virus in het vaccin zelf. Alvorens aan te dringen op vaccinatie, verdient het de voorkeur een serologische analyse te laten uitvoeren. 90% van de personen ouder dan 17 jaar, die menen varicella niet te hebben doorgemaakt, hebben toch antilichamen en hoeven dus niet gevaccineerd te worden. Zwangere vrouwen mogen niet worden gevaccineerd.

De meest recente aanbeveling van de Hoge Gezondheidsraad terzake [1] dateert van 2005.  We nemen deze informatie grotendeels over omdat de tekst een goed overzicht geeft van de problematiek en de adviezen vandaag nog geldig zijn.

Epidemiologie

Het varicellavirus behoort tot de familie van de herpesvirussen, die latent in het organisme aanwezig blijven; reactivering van dit latente virus leidt tot zona (gordelroos). Varicella is zeer besmettelijk, tot 90% van de niet-immune personen wordt besmet na contact met het virus. De overdracht gebeurt voornamelijk via de lucht. Na een incubatieperiode van ongeveer twee weken, tijdens dewelke een eerste viremie plaats vindt met uitzaaiing in de lever én in de milt, geeft een tweede viremie aanleiding tot koorts en kenmerkende vlekjes en blaasjes op huid en slijmvliezen. Serologische studies in België tonen aan dat meer dan 80% van de 5-jarige kinderen varicella heeft doorgemaakt.

Varicella wordt meestal als een goedaardige aandoening beschouwd. Verwikkelingen zijn echter niet zeldzaam en veroorzaken belangrijke medische en maatschappelijke kosten. Vooral surinfecties zijn mogelijk zoals streptokokken- en stafylokokkeninfecties, virale pneumonie e.a.. Bij kinderen jonger dan 14 jaar leidt varicella tot een ziekenhuisopname in 1 of 2 gevallen op 1.000; boven de leeftijd van 14 jaar is het risico vijf maal hoger. De mortaliteit, in de grootte-orde van één tot twee overlijdens per 100.000 gevallen, betreft vooral volwassenen en immunodeficiënte patiënten.

Aanbevelingen omtrent vaccinatie

Vaccinatie gaat samen met een daling van het aantal varicellagevallen en de eraan verbonden verwikkelingen in alle leeftijdsgroepen. Bescherming tegen waterpokken na twee vaccinaties is zeer hoog (> 90%). Toch is een systematische universele vaccinatie bij ons vandaag nog niet aan de orde, wel een doelgerichte vaccinatie van risicogroepen of -personen.

Universele vaccinatie : niet aanbevolen

De universele vaccinatie bestaat uit de systematische toediening van een dosis vaccin aan alle zuigelingen tussen 12 en 18 maanden en aan kinderen tussen 18 maanden en 12 jaar, voor zover zij geen antecedenten van varicella of gordelroos vertonen. Een dergelijke universele vaccinatie wordt thans om de twee volgende redenen niet aanbevolen.

Om te vermijden dat niet-geïmmuniseerde oudere personen varicella zouden oplopen, moet op korte tijd een vaccinatiegraad van minimum 90% worden bereikt. De circulatie van het wilde virus in de populatie en bijgevolg ook de kans op besmetting zal pas onder die voorwaarde voldoende verminderen.  Metingen betreffende het gecombineerde MBR-vaccin, waarmee het varicellavaccin zou worden gecombineerd (Priorix tetra®), wijzen uit dat  een dergelijk hoge vaccinatiegraad vooralsnog niet bereikt kan worden in België, eerder 82% - 83%. Alle leden van de populatie, gevaccineerd of niet, blijven in dit geval herhaaldelijk opnieuw in contact komen met het "wilde" virus.

Wat de beschermingsduur betreft, tonen recente epidemiologische studies aan dat de immuniteit van kinderen in de Verenigde Staten, waar de algemene vaccinatiegraad wel de minimumgrens van 90% haalt, na vaccinatie met één enkele dosis vaccin al na enkele jaren weer daalt. Op basis van de observaties in Japan en de Verenigde Staten werd aanvankelijk nochtans aangenomen dat de door de vaccinatie opgewekte immuniteit tenminste 10 tot 20 jaar blijft bestaan. Deze bevindingen dateren echter uit de tijd dat de vaccinatiegraad onvoldoende hoog was om het natuurlijk contact met circulerend wild varicellavirus uit te sluiten. Dit natuurlijk virus speelt dan de rol van booster, een rol die wegvalt zodra het natuurlijk contact verdwijnt. Vandaar dat de richtlijn voor systematische vaccinatie in de VS evolueerde van één enkele dosis naar twee dosissen: een eerste dosis op  de leeftijd van 12-15 maanden en een tweede op de leeftijd van 4 - 6-jaar [2].

De huidige Belgische aanbeveling zou kunnen herbekeken worden zodra de vereiste hoge vaccinatiegraad kan bereikt worden.

Doelgerichte vaccinatie van risicogroepen of -personen

Vaccinatie van adolescenten en jonge volwassenen zonder antecedenten van varicella wordt aanbevolen, en dit door middel van twee dosissen vaccin met een tussentijd van 4 tot 8 weken (Provarivax®) of 6 tot 8 weken (Varilrix®). In tegenstelling tot kinderen, bij wie de anamnese met betrekking tot varicella meestal betrouwbaar is, blijkt dat ongeveer 90% van de personen ouder dan 17 jaar, die menen varicella niet te hebben doorgemaakt, toch antilichamen hebben. Aangezien de analyse van antistoffen gratis is voor de patiënt en tien maal minder duur is dan de prijs van twee dosissen vaccin, verdient het de voorkeur een serologische analyse uit te voeren vooraleer tot de vaccinatie over te gaan. Het is aanbevolen:

  • bij voorrang de niet-immune volwassenen die behoren tot het medisch en paramedisch korps in te enten.
  • ook personen die nauw contact hebben met immunodepressieve patiënten worden bij voorkeur in te enten; men moet er echter voor zorgen deze personen, wanneer ze een postvaccinale uitslag vertonen, op afstand te houden van immunodepressieve patiënten.
  • vatbare volwassenen, die bijzonder blootgesteld zijn omdat ze frequent contact hebben met kinderen, in te enten.
  • niet-immune vrouwen op vruchtbare leeftijd in te enten mits contraceptie gedurende een maand.
  • niet-immune vrouwen, ongeacht of zij borstvoeding geven, na de bevalling in te enten, met inachtname van een termijn van 3 maanden in geval zij immunoglobulinen, b.v. tegen de Rhesus-factor, ontvangen hebben.

De vaccinatie van immuungedeprimeerde patiënten is niet aangewezen, in het bijzonder wanneer het een deficiëntie van de cellulaire immuniteit betreft (T-lymfocyten). Kleine groepen vatbare kinderen, met risico op ernstige varicella (met name kinderen met nefrotisch syndroom, acute lymfatische leukemie in een remissiefase, vaste kwaadaardige tumor, in afwachting van een transplantatie), werden in studieverband met één of twee dosissen vaccin ingeënt; het succes was wisselend. Asymptomatische door HIV-besmette kinderen kunnen worden ingeënt als de concentratie T-lymfocyten CD4+ gelijk aan of hoger is dan 25%.

Doorbraakinfecties

Een kind kan kort na vaccinatie worden geïnfecteerd door contact met de "wilde" Varicella en als gevolg daarvan een doorbraakinfectie  doormaken.  Die infectie is besmettelijk en overdraagbaar alsof het gewone wijnpokken betreft, maar is veel milder van vorm (<50 lesies en geen koorts). Een doorbraakinfectie werkt na een eerste vaccinatie als een boostervaccin. Hoewel de doorbraakinfectie kan worden toegeschreven aan een primair falen van de vaccinatie, is een nieuwe dosis van het vaccin bijgevolg niet nodig  [3,4].

Doorbraakinfecties kunnen ook jaren later optreden en wijzen dan op een afname van de bescherming. Om dit te vermijden wordt, zoals reeds vermeld, in de VS een tweede vaccinatieronde georganiseerd op de leeftijd tussen 4-6 jaar.  Om een goede en langdurige bescherming te verzekeren worden steeds twee dosissen aangeraden. De bijsluiter van Varilrix® [5] vermeldt:

Kinderen van 12 maanden tot en met 12 jaar :

Er wordt aangeraden 2 dosissen Varilrix toe te dienen aan kinderen van 12 maanden tot en met 12 jaar om een optimale bescherming tegen varicella te verzekeren. Het verdient de voorkeur de tweede dosis minstens 6 weken, maar in geen geval minder dan 4 weken, na de eerste dosis toe te dienen.

Adolescenten van 13 jaar of ouder en volwassenen:

Voor personen van 13 jaar of ouder zijn twee dosissen vereist. Tussen de 2 dosissen moet een tussentijd van minstens 6 weken, maar in geen geval minder dan 4 weken, in acht worden genomen.

Anderzijds kan na vaccinatie een rash optreden, veroorzaakt door het verzwakte virus in het vaccin zelf. Ook dat kan, zij het in de praktijk uiterst zeldzaam, besmettelijk zijn. Het probleem is dat doorbraakinfecties en rash door het vaccin zelf niet of nauwelijks van elkaar te onderscheiden zijn. Een serologische analyse op antistoffen moet klaarheid scheppen over de status van de immuniteit. Onderzoek van de vesiculaire lesies afkomstig van rashes die binnen de eerste twee weken na vaccinatie verschenen bleken afkomstig van het wilde virus, rashes die 15 tot 42 dagen na vaccinatie optraden, bevatten het vaccinvirus [3,4].

Het ontbreken van een systematische vaccinatie zorgt ervoor dat we in contact blijven met het wilde Varicellavirus en het daaruit volgende boostereffect. De vraag over de beschermingsduur van het vaccin op de lange termijn is hier dan ook niet zo actueel. Dat zal uiteraard veranderen zodra een systematische vaccinatie doorgevoerd wordt.

Bijkomende informatie en antwoorden op frequent gestelde vragen zijn te vinden in bijgevoegde literatuurverwijzingen [4,6,7,8].

Referenties: 

[1] Naamloos, Aanbevelingen betreffende het gebruik van het vaccin tegen varicella in België, Hoge Gezondheidsraad, HGR 8145 - september 2005

[2] JC Stovel,  Breakthrough Chicken Pox: An Old Disease With a New Look, Medscape Pharmacists, March 05, 2013

[3] Anonymous, Ask The Experts: Disease & vaccines: Chickenpox, Immunization Action Coalition (IAC), geraadpleegd op 23 juni 2014.

[4] Database UpToDate, WoltersKluwer, geraadpleegd op 24 juni 2014

[5] Varilrix®, Samenvatting van de productkenmerken, geraadpleegd op 24 juni 2014

[6] Naamloos, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, Varicella,  2010

[7] Naamloos, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), LCI-richtlijn Varicella- en herpeszostervirusinfectie, 3 mei 2011

[8] Naamloos, Kosteneffectiviteit van vaccinatie tegen windpokken bij kinderen en tegen zona bij ouderen in België, Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg, KCE reports 151A2010

 

Auteur:
Luc Leyssens

Datum laatste actualisatie: 24 juni 2014

Expert: 
lucls5261