Skip to Content

Een cardioloog schrijft pradaxa 150mg en asaflow 80mg voor. Wat is de "meerwaarde" van asaflow bij pradaxa?

Mogelijk gaat het hier om een combinatietherapie tengevolge van het samen voorkomen van een coronair probleem en een verhoogd risico voor CVA bvb als gevolg van voorkamerfibrillatie. Bij voorkamerfibrillatie is een anticoagulans het meest effectief terwijl plaatsjesremmers de voorkeur genieten bij coronair lijden. De meeste gegevens hebben betrekking op vitamine K-antagonisten maar dabigatran zou een veiliger alternatief zijn. Bij gebrek aan evidence based materiaal zijn de richtlijnen vooralsnog in eerste instantie gebaseerd op opinies van experten. Elke aanpak is individueel.

Plaatjesremmers zijn de hoeksteen van de primaire en secundaire preventie van ischemische voorvallen tengevolge van coronair atherosclerotisch lijden. Bij de behandeling na een acuut coronair syndroom en na plaatsing van een coronaire stent wordt veelal een combinatie van twee plaatjesremmers toegepast met name acetylsalicylzuur plus een thiënopyridine, meestal clopidogrel.

Anticoagulantia daarentegen zijn (in de cardiologie) eerder geïndiceerd voor de preventie van cerebrovasculaire accidenten (CVA) tengevolge  van diverse aandoeningen zoals voorkamerfibrillatie, linkerventrikeltrombus of na plaatsing van een mechanische hartklepprothese. Plaatjesremmers zijn voor deze doeleinden minder werkzaam bevonden [1].

Combinatie van anti-aggregantia met anticoagulantia

Het komt frequent voor dat twee aandoeningen samen voorkomen vb. voorkamerfibrillatie samen met een acuut coronair syndroom. Zoals hoger gesteld, is bij voorkamerfibrillatie een anticoagulans het meest effectief terwijl plaatsjesremmers de voorkeur genieten bij coronair lijden [2]. In dergelijke situaties moet dan de delicate beslissing worden genomen om een monotherapie dan wel een gecombineerde antitrombotische behandeling in te zetten. Ideaal biedt de gekozen therapie  zowel een optimale bescherming tegen coronaire voorvallen als, desgevallend, tegen mogelijke cerebrovasculair accidenten. Anderzijds moeten de extra risico's op bloedingen die een combinatietherapie ongetwijfeld met zich mee brengt, in de hand worden gehouden. [3]

Die baten/risico-verhouding is vandaag nog niet zo goed gekend [4]. Het is ook niet zo dat plaatjesremmers totaal onwerkzaam zouden zijn bij voorkamerfibrillatie of omgekeerd anticoagulantia totaal geen waarde zouden hebben bij coronair lijden. In de praktijk kunnen veel patiënten niet behandeld worden met vitamine K-antagonisten, bv. omwille van een contra-indicatie, problemen van therapietrouw, comorbiditeit, polymedicatie, en in deze gevallen is acetylsalicylzuur een redelijk alternatief [5].
Intussen is de combinatie van heparine met twee antiaggregantia bij patiënten die een percutane coronaire interventie  ondergaan met stentinsertie een gangbare praktijk, hoewel het bijkomend voordeel nog niet wordt ondersteund door bewijsmateriaal. Ook bij recidiverende veneuze trombo-embolie is het niet ongewoon vitamine K-antagonisten en ASA te associëren, zonder duidelijke evidentie van een voordeel [2].

In de afwezigheid van degelijke klinische evaluaties zijn praktijkrichtlijnen voorlopig gebaseerd op extrapolaties van gerandomiseerde trials en observationele data, vooralsnog niet ondersteund door harde klinische resultaten [3]. De volgende richtlijnen [2] zijn in eerste instantie gebaseerd op opinies van experten. De combinatie van een anticoagulans en een antiaggregans:

  • kan gebruikt worden in de acute en chronische fase van acuut coronair syndroom en bij mechanische hartkleppen;
  • is routinegewijs te vermijden bij voorkamerfibrillatie en veneuze trombo-embolie alleen, beroerte en perifeer arterieel vaatlijden alleen, of combinaties van beide;
  • is geschikt bij patiënten die percutane coronaire interventie ondergaan (= inbrengen en opblazen van een balonnetje om een vernauwd bloedvat open te rekken), met eventuele  plaatsing van een stent;
  • is redelijk bij refractaire trombo-embolie;

Bij patiënten met voorkamerfibrillatie en stent moeten de voor- en nadelen van triple  therapie (anticoagulans + twee antiaggregantia) afgewogen worden. Bij een hoger risico van beroerte is drievoudige therapie te verkiezen, bij een hoger risico op bloeding enkel twee anti-aggregantia.

Dabigatran

Studies suggereren dat, bij patiënten die een combinatie gebruiken van een lage dosis acetylsalicylzuur met  een anticoagulans, dabigatran een veiliger alternatief zou zijn dan een vitamine K antagonist.

Bij patiënten met voorkamerfibrillatie die in aanmerking komen voor  triple therapieën zouden dabigatran, apixaban, en mogelijk ook rivaroxaban te verkiezen zijn boven vitamine K-antagonisten. Deze laatste en vooral het kort werkende acenocoumarol,  hebben een betrekkelijk nauw therapeutisch venster en grote interindividuele verschillen in dosis-respons-ratio (zie hierover: http://q-box.be/node/171 ) wat monitoring van de stollingssnelheid noodzakelijk maakt. De nieuwere  anticoagulantia hebben deze beperkingen niet. Dit voordeel is bekend uit diverse grote studies [6]. Noteren we wel dat dabigatran "preventie van trombo-embolische events bij patiënten met niet-valvulaire voorkamerfibrillatie geassocieerd met een of meerdere risicofactoren" als indicatie heeft [7].

Er zijn echter nog andere combinaties mogelijk waarover er onvoldoende klinische gegevens bestaan, zoals de combinatie van vitamine K-antagonisten met een van de nieuwere plaatjesremmers, ondermeer prasugrel.

Concluderend, er is nog veel onzekerheid over de ideale regimes en de te hanteren opvolgingscriteria bij gebruik van combinaties van orale anticoagulantie en plaatjesremmers. Elke behandeling is individueel en zal de risico's voor extra bloedingen afwegen tegen de geboden protectie ten opzichte van hoger genoemde voorvallen [8].

Referenties: 

[1] Holmes DR Jr1, Kereiakes DJ, Kleiman NS, Moliterno DJ, Patti G, Grines CL., Combining antiplatelet and anticoagulant therapies, J Am Coll Cardiol. 2009 Jul 7;54(2):95-109.

[2] Cooreman M., Combineren van antitrombotica: ja, maar niet routinegewijs, Artsenkrant Nr. 2055 - 29.01.2010

[3] Cairns JA, McMurtry MS., Oral antithrombotic therapy in atrial fibrillation associated with acute or chronic coronary artery disease, Can J Cardiol. 2013 Jul;29(7 Suppl):S60-70.

[4] Asencio LA, Huang JJ, Alpert JS, Combining antiplatelet and antithrombotic therapy (triple therapy): What are the risks and benefits?, Am J Med. 2014 Mar 6. pii: S0002-9343(14)00195-8.

[5] Naamloos, Folia Pharmacotherapeutica november 2009, Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie

[6] Anonymous, Triple antithrombotic therapy in patients with cardiovascular disease, Database UpToDate, WoltersKluwer, geraadpleegd op 19 maart 2014

[7] Naamloos, Folia Pharmacotherapeutica oktober 2011, maart 2012, februari 2013, Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie

[8] Sinnaeve PR, Van de Werf F, Do ingredients make the difference?: finding the best cocktail of an anticoagulant with antiplatelets, Circulation. 2013 Feb 5;127(5):566-8.

[9] Vedovati MC, Becattini C, Agnelli G., Combined oral anticoagulants and antiplatelets: benefits and risks,Intern Emerg Med. 2010 Aug;5(4):281-90.

 

Auteur:
Luc Leyssens

Datum laatste actualisatie: 20 maart 2014

Expert: 
lucls5261