Skip to Content

Sportman revalideert van achillespeesruptuur. Kampt met shigellose opgedaan in Indonesië. ITG stelt Ciproxine voor maar dit wordt afgeraden owv achillespeesproblemen. Azithromycine heeft niet gewerkt. Alternatieven? 3de generatie cefalosporines werkzaam?

De derde generatie cefalosporines worden frequent toegepast bij de bestrijding van Shigella-infecties. Hoewel resistentie in sommige gebieden al werd waargenomen bieden ze dikwijls een oplossing daar waar andere antibiotica niet meer werken. We vonden geen aanwijzingen dat ceftibuten beter zou scoren dan de 3 in België gecommercialiseerde analogen ceftazidim, cefotaxim en ceftriaxon. Micromedex meldt voor ceftibuten MIC-90 waarden ten aanzien van S. sonnei tussen 0.06 - 8 µg/ml, van gevoelig tot weinig gevoelig dus, waarbij >8 µg/ml als ongevoelig geldt.

Shigellose

Shigellose is een wereldwijd gezondheidsprobleem. Men schat het aantal Shigella-infecties wereldwijd op 165 miljoen per jaar, waarvan 64% bij kinderen jonger dan 5 jaar. Vooral de Zuid-Aziatische landen worden getroffen [1,2].

Shigella-bacteriën komen in 4 soorten voor: S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii en S. sonnei. Van elk van deze bestaan diverse serotypes. S. flexneri  komt het meest voor, hoewel dat aandeel afneemt in het voordeel van S. sonnei. De verdeling in Bangladesh bijvoorbeeld, opgetekend in 2011 bedroeg:  S. flexneri (47%), S. sonnei  (25% ), S. boydii (17%) en S. dysenteriae (8%) [1, 3].

Vooral Shigella dysenteriae maakt de patiënt zwaar ziek en kan aan de basis liggen van  levensbedreigende situaties [3].  De symptomen van Shigellose zijn diarree en/of dysenterie met frequente slijmerigee, bloedige stoelgang, buikkrampen en tenesmen. De dysenterie is een gevolg van de invasie van de bacterie in de colonmucosa. Shigellakiemen vermenigvuldigen zich in de epitheelcellen van het colon, veroorzaken daarbij celdood terwijl ze zich lateraal verspreiden naar de in de buurt liggende cellen. Zo ontstaan ulceraties, inflammatie en bloedingen. De transmissie gebeurt via een fecaal-orale route door gecontamineerd voedsel en water of via contacten tussen personen [1].

Wanneer antibacteriële behandeling?

Personen met een milde infectie herstellen snel zonder antibacteriële behandeling. Bij zwaar zieke patiënten is een antibioticabehandeling noodzakelijk [4]. Ook bij een vermoeden van bacteremie en bij immuungecompromitteerde  kinderen / adolescenten start antimicrobiële therapie best zodra er tekenen van een Shigella-infectie zijn, zelfs al is de diagnose nog niet bevestigd [5].

De objectieven van een anti-infectieuze therapie zijn niet alleen een sneller herstel en comfortverbetering van de patiënt, maar ook de eradicatie van de bacteriële infectie, met het oog op het tegengaan van de verspreiding van de infectie.  Shigellose is immers zeer besmettelijk. 10 kiemen volstaan om de ziekte te veroorzaken. Daarom worden ook antibiotica aanbevolen bij kinderen en adolescenten, als ze een besmettingsrisico vormen voor hun omgeving (hospitalen, dagcentra, gemeenschapshuizen, voedselmanipulatie). De antibioticatherapie start zodra de Shigella-infectie onbetwistbaar is vastgesteld, zelfs al zijn de patiënten symptoomloos of verdwenen de symptomen spontaan na enkele dagen. De kiemen kunnen nog in de stoelgang aanwezig zijn en zo doorgegeven worden [5].

Resistentie

Een greep uit de talrijke publicaties leert ons dat resistentie van Shigella-stammen een snel groeiend probleem is, zowel in de ontwikkelingslanden als in de westerse landen.
In Bangladesh vond men bij onderzoek op 10827 stoelgang monsters resistentie tegen trimethoprim-sulfamethoxazol (89.5 %), nalidixinezuur (86.5%), ciprofloxacine (17%), ampicilline (9.5%). In deze studie bleken alle culturen wel gevoelig voor cefalosporines van de derde groep (ceftriaxon, cefotaxim, ceftazidim) en voor imipenem [3].

Een Indonesische studie op 612 kinderen tussen 0-12 jaar wees op resistentie van S. flexneri and S. boydii -culturen tegenover ampicilline, chloramfenicol, tetracycline en trimethoprim-sulfamethoxazol, doch niet voor nalidixinezuur, norfloxacine, ciprofloxacine of ceftriaxon [6].

Een Pakistaanse studie op 1573 stoelgangpreparaten tussen 1996 - 2007 vond resistentie  tegen ampicilline (58%), trimethoprim-sulfamethoxazol (85%), nalidixinezuur (12.6%), ofloxacine (1.7.%) en zelfs ook het derde generatie cefalosporine ceftriaxon (2.4%) [7].

In Zuid-Vietnam werden al in 2006 eveneens kinderen gevonden met ceftriaxon-resistente Shigella-infecties [2].

Waarnemingen bij patiënten afkomstig van de Andaman-eilanden (Indië) bevestigen de toename van resistentie tegen ampicilline (100%), nalidixinezuur (96%), tetracycline (94%) en ciprofloxacine (82%) in 2006-2009. Terwijl in de periode 2000-2002 resistentie werd gezien tegen 7 producten, waren dit er in 2006-2009 al 21  geworden. Ook resistentie tegen derde generatie cefalosporines wordt gemeld. Derde generatie cefalosporines worden vandaag op deze eilanden meer en meer ingezet ter opvolging van de fluorochinolonen. Onderzoekers stellen ook vast dat de meest resistentie net ontstaat bij de minst voorkomende maar meest ziek makende species S. dysenteriae [8,9].

Welk zijn de aanbevolen regimes?

Het stijgend aantal producten waartegen darmpathogenen resistentie ontwikkelen baart grote zorgen vooral in de ontwikkelingslanden waar Shigellose het meest voorkomt. Ook de meer recent toegepaste  producten zoals de macroliden, fluorochinolonen en de derde generatie cefalosporines ontsnappen er niet aan. Een goede strategie en regulering dringt zich op om antibiotica zo spaarzaam mogelijk in te zetten en onoordeelkundig gebruik tegen te gaan. Permanente lokale monitoring van de resistentie is noodzakelijk om behandelingen rationeel te kunnen aansturen [8,9].

De volgende aanbevelingen zijn vandaag  actueel [5].

Parenterale therapie bij personen < 18  jaar

Bij aangetoonde Shigellose of verdacht van Shigellose maar waarbij de  antibioticagevoeligheid nog onbekend is:

  • ceftriaxon 50 mg/kg  I.V. per dag in één dosis (maximum 1.5 g) gedurende 5 dagen als eerstelijns therapie. Bij patienten die niet immuungecompromitteerd zijn, geen bacteremie noch koorts hebben, blijken 2 dagen behandeling even effectief als 5 dagen. Een enkelvoudige dosis volstaat echter niet om Shigella uit de stoelgang te krijgen.
  • ciprofloxacine 10 mg/kg I.V. (maximum 400 mg/dosis) om de 12 uur gedurende 5 dagen is een  alternatief  in geval van contraindicatie voor ceftriaxon. Dus geen fluorochinolonen onder de 18 jaar tenzij er geen andere veilig en werkzaam alternatief is.

Parenterale therapie bij personen  ≥18 jaar

  • fluorochinolonen in eerste lijn

Veranderingen in deze empirisch regimes kunnen aangebracht worden op basis van de resultaten van een antibiogram of indien er geen beterschap is na 3 dagen.

Orale therapie bij personen ≥18 jaar

  • Azithromycine als orale eerstelijnsbehandeling zolang de antibioticagevoeligheid onbekend is. De resistentie tegenover azithromycine (en andere middelen) neemt echter snel toe.
  • Cefixime of ceftibuten worden  gebruikt bij kinderen in Zuid-Azië (India, Pakistan, Bangladesh) waar er een wijdverspreide resistentie heerst ten aanzien van de andere courante middelen zoals ciprofloxacine, trimethoprim-sulfamethoxazol en azithromycine. Er zijn evenwel geen rapporten over de efficaciteit van orale derde generatie cefalosporines.

Tweedelijnsopties zijn regio-afhankelijk en worden aangestuurd door de resultaten van het antibiogram. Nalidixinezuur is een optie in gebieden waar er geen resistentie is tegenover dit product. Dit geldt ook voor trimethoprim-sulfamethoxazol en ampicilline. Pivmecillinam (een penicilline met breed spectrum, 4 x daags te geven) wordt ook genoemd als alternatief.  Orale fluorochinolones (ciprofloxacine, norfloxacine) behouden we best voor in geval van resistentie tegen alle andere middelen.

Orale therapie bij personen ouder dan 18 jaar

  • fluorochinolonen in eerste lijn

Ceftibuten

Uit het voorgaande blijkt dat derde generatie cefalosporines toegepast  worden bij de bestrijding van Shigella-infecties. Hoewel resistentie in sommige gebieden al werd waargenomen bieden ze dikwijls een oplossing daar waar er resistentie bestaat tegenover andere antibiotica. We vonden geen aanwijzingen dat  ceftibuten beter zou scoren dan de 3 in België gecommercialiseerde analogen ceftazidim, cefotaxim en ceftriaxon. Micromedex meldt voor ceftibuten MIC-90 waarden ten aanzien van S. sonnei tussen 0.06 - 8 µg/ml, van gevoelig tot weinig gevoelig dus, waarbij >8 µg/ml als ongevoelig geldt [10].

Referenties: 

[1] Niyogi SK., Shigellosis, J Microbiol. 2005 Apr;43(2):133-43.

[2] Vinh H, Baker S, Campbell J, Hoang NV, Loan HT, Chinh MT, Anh VT, Diep TS, Phuong le T, Schultsz C, Farrar J., Rapid emergence of third generation cephalosporin resistant Shigella spp. in Southern Vietnam, J Med Microbiol. 2009 Feb;58(Pt 2):281-3.

[3] Ud-Din AI, Wahid SU, Latif HA, Shahnaij M, Akter M, Azmi IJ, Hasan TN, Ahmed D, Hossain MA, Faruque AS, Faruque SM, Talukder KA., Changing Trends in the Prevalence of Shigella Species: Emergence of Multi-Drug Resistant Shigella sonnei Biotype g in Bangladesh, PLoS One 2013 Dec 18;8(12).

[4] Anonymous, Shigellosis, National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases, geraadpleegd op 7 maart 2014

[5] Database UpToDate, WoltersKluwer, geraadpleegd op 7 maart 2014

[6] Herwana E1, Surjawidjaja JE, Salim OCh, Indriani N, Bukitwetan P, Lesmana M., Shigella-associated diarrhea in children in South Jakarta, Indonesia, Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2010 Mar;41(2):418-25.

[7] Khan E1, Jabeen K, Ejaz M, Siddiqui J, Shezad MF, Zafar A., Trends in antimicrobial resistance in Shigella species in Karachi, Pakistan, J Infect Dev Ctries. 2009 Dec 15;3(10):798-802.

[8] Bhattacharya D1, Sugunan AP, Bhattacharjee H, Thamizhmani R, Sayi DS, Thanasekaran K, Manimunda SP, Ghosh AR, Bharadwaj AP, Singhania M, Roy S., Antimicrobial resistance in Shigella--rapid increase & widening of spectrum in Andaman Islands, India., Indian J Med Res. 2012 Mar;135:365-70.

[9] Bhattacharya D1, Purushottaman SA, Bhattacharjee H, Thamizhmani R, Sudharama SD, Manimunda SP, Bharadwaj AP, Singhania M, Roy S., Rapid emergence of third-generation cephalosporin resistance in Shigella sp. isolated in Andaman and Nicobar Islands, India., Microb Drug Resist. 2011 Jun;17(2):329-32. doi: 10.1089/mdr.2010.0084. Epub 2011 Feb 25.

[10] Micromedex, ceftibuten, geraadpleegd op 10 maart 2014

 

Auteur:
Luc Leyssens

Datum laatste actualisatie: 10 maart 2014

Expert: 
lucls5261