Skip to Content

Sinds dat tetrazepam uit de handel is, wordt bij ons heel veel diazepam 5 mg voorgeschreven. Zijn er nog evenwaardige spierontspanners met minder neveneffecten en minder gevaar voor afhankelijkheid zoals baclofen? Welk niet medicamenteus advies geven?

De rol van benzodiazepines bij spierspanningsstoornissen is beperkt. Meestal wordt diazepam toegepast, soms ook clonazepam. De middelen bij spasticiteit, zoals gedefinieerd in het geneesmiddelenrepertorium zijn geen vervangmiddelen voor benzodiazepines maar hebben elk hun toepassingsgebied. Enkele potentiële alternatieven zoals het oude methocarbamol (o.a. Duitsland, Frankrijk) en het nieuwe metaxalone (enkel in de VS) zijn in België niet gecommercialiseerd.

Tetrazepam werd regelmatig voorgeschreven bij allerlei vormen van spierstijfheid zoals lage rugpijn en torticollis spasmodica. In de Folia van juni 2013 [1] is te lezen dat de waarde van tetrazepam (en ook van andere benzodiazepines) als spierrelaxans weinig is onderbouwd. De officiële indicatie van tetrazepam was overigens beperkt tot "adjuvante therapie bij pijnlijke spiercontractuur in de reumatologie bij patiënten ouder dan 15 jaar". Benzodiazepinen blijken echter van geen waarde te zijn om pijn te bestrijden bij reumatoïde arthritis. Andere spierrelaxantia worden in deze context niet gebruikt [2]. Uiteindelijk deed het vermoeden dat tetrazepam, frequenter dan andere benzodiazepines, ernstige huidreacties zou veroorzaken, de risico-batenverhouding in ongunstige richting overslaan.

Ook bij spierspanningsstoornissen (distonieën) in ruimere zin is de rol van benzodiazepines  beperkt. Anderzijds mogen  de producten,  gerangschikt onder de "middelen bij spasticiteit"in het geneesmiddelenrepertorium, niet worden beschouwd als vervangmiddelen voor benzodiazepines. Het is steeds de vraag welke pathologie aan de basis ligt van een te behandelen distonieprobleem.  De onderliggende oorzaak van distonieën is zelden primair, maar gewoonlijk gebonden aan een neurodegeneratieve of metabole aandoening, aan parkinsonisme of aan hersen- of ruggemerglaesies. Distonieën kunnen beperkt zijn tot een of meerdere lichaamsdelen (focaal, multifocaal, unilateraal ...) of gegeneraliseerd zijn. Ze kunnen beperkt tot uiting komen als onwillekeurige, ritmische contracties van skeletspierweefsel, al dan niet gepaard gaande met stoornissen in houding en/of beweging. Bij lumbago is er een verstijving van de spieren rond de lumbale wervelkolom. Bij ernstige chronische aandoeningen zoals onder andere multiple sclerose, kan de spasticiteit erg invaliderend worden.

Het Farmacotherapeutisch Kompas [3] geeft het volgend overzicht van de indicaties van spierrelaxantia:

  • spasticiteit ten gevolge van centrale laesies door traumatische, infectieuze, neurologische, degeneratieve of neoplastische aandoeningen:
    • baclofen, tizanidine;
    • dantroleen voor de therapieresistente gevallen (dantroleen is ook waardevol bij maligne hyperthermie);
    • diazepam (en eventueel clonazepam) in hoge dosering;
  • tizanidine: spasmen van skeletspieren;
  • botulinetoxine A:
    • focale spasticiteit bij misvorming door spasticiteit bij kinderen met spastische verlamming;
    • focale spasticiteit van pols en hand na een CVA;
    • cervicale dystonie (torticollis spasmodica);
    • blefarospasme, hemifacialisspasme;
  • diazepam in hoge dosering: tetanische krampen;
  • diazepam in lage dosering, clonazepam: reflectoire spierverkramping ten gevolge van pijn;
  • hydrokinine: nachtelijke spierkrampen;
  • dopamine-agonisten (pramipexol, ropinirol, rotigotine): matig tot ernstig restless-legs-syndroom.

Baclofen (Lioresal®), diazepam (Valium®) en tizanidine (SIrdalud®) oefenen hun spierverslappende werking uit op centraal niveau. Dantroleen (Dantrium®) en hydrokinine werken perifeer. Botulinetoxine A (Botox®) werkt enkel lokaal op de plaats van injectie.

Baclofen zorgde voor een doorbraak in de medicamenteuze behandeling van spasticiteit, maar blijkt bij een groot aantal andere dystonieën maar matig werkzaam. Na intrathecale toediening is baclofen veel werkzamer dan na orale toediening. Bij gegeneraliseerde dystonie zoals bij ernstige ziektebeelden met spasticiteit op de voorgrond, namelijk multiple sclerose, ALS, dwarslaesie en cerebrovasculair accident, zijn baclofen en tizanidine de eerste keuze middelen.

Riluzol (Rilutek®) ontbreekt nog in het lijstje. Volgens de SKP heeft het eveneens een centrale werking maar is de veiligheid en werkzaamheid alleen onderzocht bij amyotrofe lateraalsclerose (ALS). Daarom dient riluzol niet in enige andere motorneuronziekte te worden gebruikt [4].

Enkele mogelijke alternatieven zijn in België niet gecommercialiseerd. Metaxalone (Skelaxin®) is een nieuw product dat in de VS geregistreerd als spierrelaxans [5]. Het wordt voorgesteld als een adjuvans voor rust, fysiche oefening en andere maatregelen ter verbetering van het comfort  bij acuut, pijnlijk skeletspierlijden. Het werkingsprincipe is niet volledig gekend maar zou gerelateerd kunnen zijn met sedatieve eigenschappen [6]. Methocarbamol is een oud spierrelaxans dat ondermeer in Duitsland, Frankrijk, Canada en de VS nog in de handel is. In België is het al lang uit de handel [7].

Er is een evidentie van matige kwaliteit dat niet-benzodiazepines (o.a. tizanidine, metaxolon) een pijn reducerende werking zouden hebben bij acute lage rugpijn. De werking is het best binnen de 14 dagen maar kan 4 weken aanhouden. Deze middelen hebben geen effect op eventuele invaliderende gevolgen van het rugprobleem. Een korte behandeling met diazepam (5 dagen) zou ook de pijn verminderen, maar hiervoor is de evidentie van nog lagere kwaliteit. Omwille van de bijwerkingen worden spierrelaxerende therapieën niet aangeraden bij lage rugpijn [8].

De mogelijke behandelingen van distonieën gaan vanzelfsprekend veel verder dan de medicamenteuze aanpak. Zo mogelijk de oorzaak wegnemen blijft de eerste zorg. Verder omvatten ze ook tal van fysische therapieën zoals  oefeningen, massage, lokale opwarming, elektrostimulatie van zenuwen enz.. . Ook chirurgische ingrepen, zoals denervatie e.a. ,  zijn mogelijk aan de orde.

Referenties: 

[1] Naamloos, Het Europees Geneesmiddelenbureau beveelt de terugtrekking aan van de specialiteiten op basis van het benzodiazepine tetrazepam, Folia Pharmacotherapeutica Juni 2013

[2] Richards BL, Whittle SL, Buchbinder R., Muscle relaxants for pain management in rheumatoid arthritis, Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jan 18;1:CD008922.

[3] Naamloos, Dystonie en middelen bij spierspasmen, Farmacotherapeutisch Kompas, Bijgewerkt tot 1 oktober 2013

[4] Rilutek, Samenvatting Kenmerken Product, Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI), geraadpleegd op 25 november 2013

[5] Anonymous, Metaxalone, Drugs.com, geraadpleegd op 25 november 2013

[6] Anonymous, Center for drug evaluation and research,  Approval Package for ANDA 40-445, Metaxalone Tablets, 800 mg, Sandoz, Inc., Approval Date: March 31, 2010

[7] Anoniem, Methocarbamol, DelphiCare, geraadpleegd op 25 november 2013

[8] Casazza BA., Diagnosis and treatment of acute low back pain, Am Fam Physician. 2012 Feb 15;85(4):343-50.

Auteur:
Luc Leyssens

Datum laatste actualisatie: 29 november 2013

Expert: 
lucls5261