Skip to Content

Zijn er specifieke adviezen die we als apotheker kunnen meegeven om gewichtstoename na opstart van een antidepressivum of antipsychoticum onder controle te houden?

Gewichtstoename is een potentieel neveneffect van de meeste antidepressiva en antipsychotica. Mirtazapine en tricyclische antidepressiva zijn de uitschieters bij de antidepressiva, olanzapine, quetiapine en risperidon bij de antipsychotica. Vroege risicoanalyse, regelmatige gewichtscontrole en controle van metabole bloedparameters, dieet en beweging zijn de sleutels van een geslaagde preventie. Indien gewichtstoename met deze maatregelen niet vermeden kunnen worden, is overschakelijg naar een meer gewichtsneutraal product mogelijk de oplossing. Dit dient voorzichtig en geleidelijk te gebeuren omwille van de onvoorspelbaarheid van het therapeutisch resultaat.

Antidepressiva

Gewichtstoename is een potentieel neveneffect van de meeste antidepressiva. Toch wordt niet bij alle gebruikers gewichtsverandering waargenomen. Ieder persoon reageert verschillend en andere factoren kunnen bijdragen, zoals:

  • Overmatig eten of inactiviteit kan voorkomen als gevolg van de depressie zelf;
  • Personen zijn al zwaarlijvig bij aanvang van de behandeling;
  • Gewichtstoename kan een compensatie zijn voor eerder gewichtsverlies. Tweederde van de patiënten met een majeure depressie verliezen gewicht door gebrek aan eetlust. Een succesvolle behandeling zal de gemoedstoestand verbeteren en de eetlust normaliseren. Het wordt pas problematisch zodra de gewichtstoename het voorafgaand verlies overschrijdt en het gewicht verder blijft toenemen na stabilisatie van de depressieve symptomen.
  • Bij het ouder worden heeft het lichaamsgewicht van volwasssenen de neiging om toe te nemen.

Tricyclische antidepressiva (TCA) en monoamineoxidase-inhibitoren (MAOI) dragen een groter risico dan de antidepressiva van latere generaties, maar ook selectieve heropnameremmers (SSRI) en norepinefrine- en serotonine-heropnameremmers (SNRI) kunnen mettertijd gewichtstoename teweegbrengen (tabel 1).  In tegenstelling tot antipsychotica worden antidepressiva niet geassocieerd met het metabool syndroom en diabetes.

Tabel 1 Gewichtsverandering bij antidepressiva

Selectieve heropnameremmers (SSRI)

Citalopram, escitalopram

+

Fluoxetine

+

Fluvoxamine

+

Paroxetine

++

Sertraline

+

Niet-selectieve heropnameremmers:
tricyclische antidepressiva (TCA)

Amitryptiline

++++

Imipramine

++++

Doxepine

++++

Nortriptyline

+

Niet-selectieve heropnameremmers:
norepinefrine- en serotonine-heropnameremmers (SNRI)

Duloxetine

0

Venlafaxine

0

Niet-selectieve heropnameremmers:
norepinefrine- en dopamine-heropnameremmers

Bupropion

0

Antidepressiva werkend op de neuroreceptoren

Mirtazapine

++++

Trazodon

+

Monoamineoxidase -inhibitoren (MAOI)

Fenelzine

++

Selegiline

0

Interventie zonder wijziging van antidepressieve medicatie

Vroege interventie is de sleutel voor een geslaagde preventie van geneesmiddelen gerelateerde gewichtstoename. Bij voorkeur kiest de arts al van bij het eerste voorschrift voor een antidepressivum met een minimale invloed op het gewicht. Zowel arts als apotheker wijzen de patiënt er bij eerste uitgifte op dat hij best zijn lichaamsgewicht in het oog houdt en de cardiovasculaire risico's beperkt (rookstop, niet overmatig drinken, gezonde voeding, bewegen ..). Zeker bij gebruik van mirtazapine en tricyclische antidepressiva doet de patiënt er goed aan tenminste wekelijks de bloeddruk, gewicht, BMI of, beter, de buikomtrek te controleren. Een gewichtstoename boven 2 kg is een signaal om de arts te raadplegen. Die zal wellicht bijkomende bloedwaarden laten nameten, zoals nuchtere glucose en een lipidenprofiel. Hij zal ook rekening houden met mogelijke comorbiditeiten en met de familiale historiek. Toename van het lichaamsgewicht met meer dan 4 à 5 kg vereist een structureel plan.

Zolang de baten van de medicatie de lasten overstijgen, zal de patiënt zo nodig zijn gewichtstoename trachten in te dijken of terug te schroeven met een gematigd dieet en veel lichaamsbeweging. Dit ligt motivationeel soms moeilijk bij depressieve patiënten, maar onder invloed van de medicatie zullen zij zich mentaal beter voelen en mogelijk een stimulans hervinden om gezonder te gaan leven. Deze aanpak verdient in ieder geval eerst een kans.

We adviseren de patiënt om vet- en calorierijke voedingsproducten te mijden en maaltijden in kleinere porties te verbruiken. Indien dit onvoldoende is, zal hij best op een laag- of zeer laagcalorisch dieet overschakelen. Gestructureerde commerciële afslankingsprogramma kunnen daarbij zeer effectief zijn, maar de kans op hervallen na beëindiging van het begeleid programma is hoog. Een regelmatige controle door de arts zou de continuïteit moeten verzekeren.

Beweging heeft evidente fysiologische, maar ook psychologische voordelen, waaronder ook  een verbeterd subjectief gevoel van zelfcontrole. Dat zou ook een gunstige invloed kunnen hebben op de beheersing van het voedselverbruik. Fysieke inspanning verhoogt de gevoeligheid voor insuline en reduceert de risico's voor secundaire medische problemen, zoals hartproblemen. Veertig minuten wandelen per dag geeft een optimaaal resultaat, maar 3 maal 30 minuten per week kan ook al helpen om op gewicht te blijven.
Een kritische analyse van de levensstijl laat toe triggers, die aanleiding geven tot ongezonde excessen op te sporen en te leren beheersen. Een geleidelijke, doch consistente aanpassing van de levensstijl op basis van met de begeleidende zorgverlener overeengekomen doelstellingen, kan goed zijn voor 0.5 tot 0.7 kg gewichtsverlies per week.

Middelen tegen overgewicht zijn over het algemeen niet op hun plaats als primaire behandeling van geneesmiddelgebonden obesitas. Ze kunnen ingezet worden bij psychiatrische patienten die niet bekwaam zijn om actief deel te nemen aan dieet- en trainingsprogramma's omwille van psychotisch gedrag of die de nodige ondersteuning moeten missen omwille van cognitief onvermogen , financiële problemen, de status van dakloze of die zich gewoon niet aan de instructies kunnen houden.

Wijziging van antidepressieve medicatie

Zodra de lasten groter worden dan de baten en vastgesteld is dat de gewichtsverandering effectief aan de medicatie te wijten is, kan in samenspraak met de arts een aanpassing van de therapie overwogen worden. Overschakelen naar een gewichtsneutraal of potentieel zelfs licht gewichtsverminderend product, zoals bupropion, is aangewezen. Van enkel een aanpassing van de dosering mogen geen grote resultaten worden verwacht. Anderzijds bestaat het risico dat de antidepressieve werking van het nieuwe product minder effectief blijkt te zijn.
 

Wat bij antipsychotica?

Van een aantal antipsychotica is geweten dat ze gewichtstoename, hyperlipidemie, hyperglycemie en hypertensie veroorzaken. Ondermeer is dit het geval voor olanzapine, quetiapine en risperidon. Hiermee vergeleken veroorzaken haloperidol en aripiprazol zelden bijwerkingen (tabel 2).
Combinatie van een antidepressivum met een antipsychoticum kan problematisch worden. Met de combinatie paroxetine en risperidon zijn gewichtstoenamen beschreven van meer dan 14 kg op 4 à 5 maanden tijd.

Tabel 2 Gewichtsverandering en metabole bijwerkingen bij antipsychotica

 

Gewichtstoename /
diabetes mellitus

Hypercholesterolemie

Fenothiazinen en thioxantenen (uit handel)

(Chloorpromazine)

+++

+++

(Flufenazine)

+

+

Butyrofenonen en difenylpiperidinen

Haloperidol

+

+

Pimozide

+

geen gegevens

Atypische antipsychotica

Aripiprazol

Asenapine

+

Clozapine

+++

+++

Olanzapine

+++

+++

Paliperidon

++

+

Quetiapine

++

+++

Risperidon

++

+

Voor antipsychotica gelden dezelfde preventie-adviezen als voor antidepressiva: vroege risicoanalyse, regelmatige gewichtscontrole en controle van metabole bloedparameters, dieet en beweging. Op deze wijze kan excessieve gewichtstoename vermeden worden.

Als deze maatregelen niet volstaan, is overschakeling naar een antipsychoticum met een lager risico op gewichtstoename en dyslipidemie de volgende optie. Studies hebben aangetoond dat die maatregel dikwijls, maar niet altijd, effectief blijkt om gewichtsverlies en verbetering van het lipidenprofiel te bewerkstelligen. Bij overschakeling wordt een zorgvuldige opvolging van de klinische status van de patiënt aanbevolen. Een mogelijke toename van psychotische symptomen wordt best zo snel mogelijk gedetecteerd om te kunnen anticiperen op mogelijke opstoten van bijvoorbeeld schizofrenie. Een stapsgewijze overschakeling van het oude naar het nieuwe product, gespreid over 1 à 3 weken,  beschermt de patiënt meestal tegen acute psychotische situaties.

Symptomatische behandeling van metabole nevenwerkingen van antipsychotica zijn uiteraard ook aan de orde:

  • antihypertensiva tegen hypertensie;
  • statines bij dyslipidemie;
  • een opstartbehandeling voor diabetes type 2 instellen bij hyperglycemie ;
  • bij overgewicht / obesitas: als dieetmanagement en lichaamsoefeningen ontoereikend of onhaalbaar zijn, zal een medicamenteuze behandeling overwogen worden. Gerandomiseerde studies bij schizofene patiënten hebben aangetoond dat 1 - 2 g/dag metformine goed wordt verdragen en helpt om gewicht te verliezen. Ook  sibutramine, orlistat en rimonabant zijn effectief gebleken.
Referenties: 

[1] D. K. Hall-Flavin, M.D., Can antidepressants cause weight gain?, Expert Answers about Depression (major depression), Mayo Clinic , Nov. 21, 2012

[2] T.L. Schwartz, Z.S. Meszaros, R. Khan, N. Nihalani, How to control weight gain when prescribing antidepressants, Current Psychiatry, 2007, Vol. 6, No. 5 p.43

[3] www.uptodate.com, laatst geraadpleegd op 30 september 2013

[4] hwww.micromedexsolutions.com, laatst geraadpleegd op 30 september 2013

[5] McCloughen A, Foster K., Weight gain associated with taking psychotropic medication: an integrative review., Int J Ment Health Nurs. 2011 Jun;20(3):202-22.

[6] Shrivastava A, Johnston ME., Weight-gain in psychiatric treatment: risks, implications, and strategies for prevention and management

 

Auteur:
Luc Leyssens

Datum laatste actualisatie: 30 september 2013

Expert: 
lucls5261