Skip to Content

Volwassen man vraagt een product tegen diarree, die al enige tijd aanhoudt. Hij is gluten- en lactose intolerant en verdraagt geen gisten. Welk advies meegeven? Kan Tasectan een oplossing bieden of zijn er nog andere alternatieven?

Wanneer we alle formulaties op een rijtje zetten en beoordelen volgens inhoudsstoffen, indicaties en evidentie, blijkt Imodium® instant mogelijk een goede keuze voor deze concrete casus. Wel dienen we de patiënt duidelijk te informeren over het juiste gebruik ervan en hem aan te raden op zeer regelmatige basis een darmcontrole te laten uitvoeren. We wijzen er eveneens op Imodium® instant zeker niet te gebruiken in geval van bloederige diarree en koorts.

Een patiënt die klaagt over aanhoudende diarree sturen we uiteraard in eerste instantie door naar de arts voor verder onderzoek.  Bij navragen gebeurde dit blijkbaar reeds en is er naast de gekende intoleranties en allergieën waaraan de patiënt lijdt geen sprake van een ander onderliggende oorzaak van de diarree (we denken o.a. aan ulceratieve colitis, ziekte van Crohn, darmpoliepen- of tumoren of bepaalde metabole aandoeningen).

Om de patiënt een product te kunnen aanraden komt het er dus bijgevolg op neer om vooral de hulpstoffen van diverse preparaten onder de loep te nemen.
Volgende overzichtstabel helpt een antwoord te formuleren:

Specialiteit

Actief bestanddeel

Lactose

Soort zetmeel

Tiorfix

racecadotril

+

maïszetmeel

Imodium en generieken gelulen

loperamide

+

maïszetmeel

Imodium instant

loperamide

-

-

Transityl

loperamide

+

-

Tasectan

gelatinetannaat

-

maïszetmeel

Enterol (poeders & zakjes)

Sacharomyces boulardii

+

-

Actapulgite

attapulgiet

-

-

Barexal

Al, Mg, diosmectiet

-

-

Tanalone*

Albuminetannaat, pectine

?

?

Overzicht van diverse anti-diarreïca voor wat betreft de hulpstoffen lactose en zetmeel [1].
Actieve kool wordt niet opgenomen gezien dit enkel nog een plaats wordt toegekend
als behandeling van bepaalde geneesmiddelenintoxicaties.

* De bijsluiter van Tanalone® is nergens online beschikbaar, noch op de site van BCFI,
noch op de van FAGG, noch op de eigen firma-site.

Soorten zetmeel en coeliakie?

Bij coeliakiepatiënten veroorzaakt gliadine, een onderdeel van het eiwit gluten, een beschadiging van de darmwand met o.a. diarree en absorptieproblemen als gevolg. Tarwe, rogge, haver, gerst en spelt bevatten allen gluten. Een coeliakiepatiënt moet deze granen dus zeker vermijden. Het zetmeel van dit soort granen bevat op zich geen gluten, maar als de graankorrels worden gemalen blijft er heel vaak een spoor van gluten achter. Coeliakiepatiënten vermijden om die reden ook best zetmeel afkomstig van tarwe, rogge, haver, gerst en spelt.

Zetmeel van o.a. maïs, rijst, aardappelen en boekweit kan wel gebruikt worden. Dat bevat in principe geen gluten [2].

Tasectan®, Tiorfix® en de loperamideformulaties zouden m.a.w. door een coeliakiepatiënt kunnen gebruikt worden. Echter, enkel in Imodium® instant en Tasectan® zit er volgens de bijsluiters geen lactose.

Wat met de indicaties en evidentie van de producten?

Er zijn de laatste tijd enkele nieuwe producten op de markt verschenen, zoals Tiorfix® (racecadotril) en Tasectan® (gelatine tannaat). Racecadotril heeft een antisecretoire werking en gaat overdreven vochtverlies bij diarree tegen. Het is enkel geregistreerd voor de behandeling van acute diarree [1]. Wanneer we de literatuur napluizen blijkt dat er meer evidentie is voor de behandeling van diarree bij kinderen dan bij volwassenen [3-12].
Tiorfix® capsules zijn voor deze patiënt geen optie aangezien ze lactose bevatten. De Junior zakjes bevatten geen lactose, maar zijn voor een volwassen patiënt ondergedoseerd.

Tasectan® (gelatine tannaat) kwam op de markt als medical device en is dus niet als geneesmiddel geregistreerd. Gelatinetannaat heeft een lokale werking en zou alzo de darmwand beschermen tegen inwerking van enterotoxines [13]. Wanneer we echter de literatuur napluizen, merken we dat tanninezuur (gevormd uit het gelatine tannaat na hydrolyse in de darm) eveneens op bepaalde chloridekanalen van de enterocyt inwerkt en m.a.w. wellicht ook een antisecretoire werking heeft. Tanninezuur zou m.a.w. via biochemische processen een invloed uitoefenen op de ionensecretie vanuit de enterocyt [14-18].

De vraag stelt zich of er al dan niet tanninezuur in de darm wordt vrijgesteld uit het gelatinecomplex. Volgens de productinformatie niet. Toch wijzen sommige literatuurstudies op een hydrolyse van gelatinetannaat tot gelatine en tanninezuur in de darm [19-20]. Zeker bij bepaalde darmaandoeningen zoals colitis ulcerosa is wegens verhoging van de normale dunne darm pH deze omzetting te verwachten [21-22]. Enige voorzichtigheid is dus zeker op zijn plaats.

In de literatuur vinden we aanwijzingen dat tanninezuur bij overmatig gebruik hepatotoxisch zou zijn en het de absorptie van ijzer verhindert, met kans op anemie [23-26]. Op zich zou tanninezuur ook vrij etsend zijn voor de maag, maar dit wordt tegengegaan door het tannaat in een gelatinevorm op de markt te brengen.

Deze patiënt in kwestie heeft blijkbaar frequent last van diarree. Dit gegeven maakt dat Tasectan® hier wellicht geen ideale keuze is wegens te grote kans op veelvuldige/langdurig gebruik. Daarenboven is Tasectan® enkel geïndiceerd voor acute diarree.

Voor Enterol® (Saccharomyces boulardii) en andere probiotica bestaat er geen evidentie voor de behandeling van acute diarree bij volwassenen. Enterol® is enkel geregistreerd voor acute diarree bij kinderen tot 12 jaar en voor de preventie van antibiotica-geïnduceerde diarree [1]. Trouwens, beide vormen van Enterol® bevatten lactose en zijn dus niet geschikt voor patiënten met lactose-intolerantie [1]. De patiënt die hier ter sprake komt heeft trouwens ook een allergie aan gisten, waardoor eens te meer probiotica bij hem geen goede keuze zouden zijn.

Adstringentia en adsorbentia zoals simethicone, attapulgiet (dioctaëdrisch smectite), kaolien, pectine en tannine neutraliseren microbiologische of chemische agressoren. Er is echter weinig evidentie terug te vinden over de werking ervan [1]. Daarenboven kunnen deze producten voedingstoffen en geneesmiddelen complexeren en zijn ze bijgevolg niet aangewezen voor langdurig gebruik [25,26].

Loperamide is in feite het enige anti-diarreïcum dat voor frequent gebruik (chronische diarree) geïndiceerd is en hier een duidelijke posologie voor heeft geregistreerd [1]. Oorspronkelijk dacht men dat loperamide vooral een transitregulerende werking had. Sinds de jaren ’80 heeft men duidelijk aangetoond dat het eveneens antisecretoir werkt in de dunne darm en dus vochtverlies tegengaat [23-26].

Om eventuele constipatieklachten te vermijden is het belangrijk het product op een juiste manier te gebruiken. Volgende posologie geldt voor volwassenen:

  • Acute diarree:  4 mg (twee doseringen) na de eerste losse stoelgang. Vervolgens wacht men best minimum een uurtje zodat loperamide de dunne darm kan bereiken om er de antisecretoire werking uit te voeren. Blijft de diarree aanhouden kan men na elke losse stoelgang nog 2 mg (één dosering) innemen. De maximumdosis per dag bedraagt 16 mg (wat overeenkomt met acht doseringen) [1].
  • Chronische/frequente diarree: De aanvangsdosis is dezelfde als die voor acute diarree. Die dosis wordt aangepast tot er 1 à 2 gevormde stoelgangen per dag optreden, wat men gewoonlijk bereikt met een onderhoudsdosis van 1 tot 6 capsules of 1 tot 6 orodispergeerbare tabletten per dag (2 mg – 12 mg) [1].

Wanneer we de inhoudsstoffen van de diverse loperamideformulaties bekijken, merken we dat enkel de orodispergeerbare tabletten van Imodium® (Imodium® instant) in aanmerking komen. De andere vormen bevatten allen lactose [1].

In concreto:  Wanneer we alle formulaties op een rijtje zetten en beoordelen volgens inhoudsstoffen, indicaties en evidentie, blijkt Imodium® instant mogelijk een goede keuze voor deze concrete casus. Wel dienen we de patiënt duidelijk te informeren over het juiste gebruik ervan en hem aan te raden op zeer regelmatige basis een darmcontrole te laten uitvoeren. We wijzen er eveneens op Imodium® instant zeker niet te gebruiken in geval van bloederige diarree en koorts.

Referenties: 

[1] Productinformatie (SKP) geraadpleegd via www.bcfi.be

[2] Glutenallergie. www.gezondheid.be

[3] Cézard J.P. et al. Efficacy and tolerability of racecadotril in acute diarrhea in children. Gastroenterology 2001; 120: 799-805.

[4] Cojocaru B. et al. Effet du racécadotril sur le recours aux soins dans le traitement des diarrhées aiguës du nourrisson et de l’enfant. Arch Pédiatr 2002; 8: 774-9.

[5] Salazar-Lindo E. et al. Racecadotril in the treatment of acute watery diarrhea in children. N Engl J Med 2000; 343: 463-467.

[6] Santos M. et al. Use of racecadotril as outpatient treatment of acute gastroenteritis: a prospective, randomized, parallel study. J Pediatr 2009; 155: 62-7.

[7] Chacon J. Analysis of factors influencing the overall effect of racecadotril on childhood acute diarrhea. Results from a real-world and post-authorization surveillance study in Venezuela. Therapeutics and Clinical Risk Management 2010;6:293-299.

[8] Lecomte J.M. Symposium on the treatment of diarrhoeal disease. An overview of clinical studies with racecadotril in adults. Inernational Journal of Antimicrobial Agents 2000; 14: 81-87.

[9] Hinterleitner et al. Acetorphan prevents cholera-toxin-induced water and electrolyte secretion in the human jejunum. Eur J Gastro Hepat 1997; 9: 887-891.

[10] Baumer Ph et al. Effects of acetorphan, an enkephalinase inhibitor, on experimental and acute diarrhoea. Gut 1992; 33: 753-758.

[11] Hamza H. et al. Racecadotril versus placebo in the treatment of acute diarrhoea in adults.  Aliment Pharmacol Ther 1999; 13 (suppl. 6): 15-19.

[12] Alam N.H. et al. Efficacy and tolerability of racecadotril in the treatment of cholera in adults: a double blind, randomised, controlled clinical trial. Gut 2003; 52: 1419-1423.

[13] Productinformatie Tasectan®

[14] Namkung W. et al. Inhibition of Ca2+-activated Cl--channels by gallotannins as a possible molecular basis for health benefits of red wine and green tea. FASEB J. 2010; 24: 4178-4186.

[15] Thiagarajah J.R. & Verkman A.S. CFTR pharmacology and its role in intestinal fluid secretion. Current Opinion in Pharmacology 2003; 3: 594-599.

[16] Gabriel S.E. et al. A novel plant-derived inhibitor of cAMP-mediated fluid and chloride secretion. Am. J. Physiol Gastrointest Liver Physiol 1999; 276: G58-G63.

[17] Wongsamitkul N. et al. A plant-derived hydrolysable tannin inhibits CFTR chloride channel: a potential treatment of diarrhea. Pharmaceutical Research 2010; 27 (3): 490-497

[18] Ren A. et al. A tannic acid-based medical food, Cesinex, exhibits broad-spectrum antidiarrheal properties: a mechanistic and clinical study. Dig Dis Sci 2012; 57: 99-108.

[19] Carretero J.E. et al. A comparative analysis of response to ORS (oral rehydration solution) vs. ORS-gelatin tannate in two cohorts of pediatric patients with acute diarrhea. Rev Esp Enferm Dig 2009; 101 (1): 41-48.

[20] Frasca G. et al. Gelatin tannate reduces the proinflammatory effects of lipopolysaccharide in human intestinam epithelial cells. Clinical and Experimental Gastoenterology 2012; 5: 61-67.

[21] Press AG et al. Gastrointestinal pH profiles in patients with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 1998 Jul;12(7):673-8.

[22] Nugent SG et al. Intestinal luminal pH in inflammatory bowel disease: possible determinants and implications for therapy with aminosalicylates and other drugs. Gut 2001; 48: 571-577.

[23] Zhu J, Filippich L.J., ALsalam M.T. Tannic acid intoxication in sheep and mice. Res Vet Sci. 1992 Nov; 53(3): 280-92.

[24] Ogasawara H. et al. Subchronic Oral Toxicity Study of Tannic Acid in F344 Rats. Eisei Shikenjo Hokoku 1990; (108): 84-9.

[25] Martindale in Medicines Complete online database 2013.

[26] Afsana K. et al. Reducing effect of ingesting tannic acid on the absorption of iron, but not zinc, copper and manganese by rats. Biosci Biotechnol Biochem 2004; 68 (3): 584-592.

[27] Huijghebaert S., Awouters F. & Tytgat G.N.J. Racecadotril versus loperamide. Antidiarrheal research revisited. Digestive Diseases and Sciences 2003; 48 (2): 239-250.

[28] Awouters F. et al. Loperamide. Surveys of studies on mechanism of its antidiarrheal activity. Digestive Diseases and Sciences 1993; 36 (6): 977-995.

[29] Press A.G. et al. Effect of loperamide on jejunal electrolyte and water transport, prostaglandin E2-induced secretion and intestinal transit time in man. Eur J Clin Pharmacol 1991; 41: 239-243.

[30] Burleigh D.E. Loperamide but not morphine has anti-secretory effects in human colon, in vitro. European Journal of Pharmacology 1991; 202: 277-280.

Auteur:
Lies Leemans

Datum laatste actualisatie: 14 juni 2013

Expert: 
liels4316