Skip to Content

Wat kan geadviseerd worden aan een patiente met een geschiedenis van hormoon gerelateerde borstkanker voor het verminderen van de warmte opwellingen?

Starten doen we steeds met enkele maatregelen die kunnen helpen om ongemakken zoveel mogelijk te vermijden. Als niet-farmacologische maatregelen ontoereikend zijn, zijn antidepressiva zoals paroxetine en venlafaxine op dit ogenblik de eerste optie. Zilverkaars is wellicht veilig maar EMA maant voorlopig toch aan tot voorzichtigheid bij borstkankerpatiënten omwlle van enkele tegenstrijdige onderzoeksresultaten. Het nut van niet-farmacologische therapieën is niet aangetoond, maar ze verdienen een kans.

Het is bekend dat de afname van de oestrogeenproductie door de ovaria verantwoordelijk is voor menopauzale verschijnselen,  waaronder warmteopwellingen. De anti-oestrogene nabehandeling van hormoongevoelige borstkankers maakt, dat de oestrogene invloed nog verder in de kiem gesmoord wordt, wat het ontstaan van warmteopwellingen bijkomend in de hand werkt. Die komen bij deze vrouwen vijf maal meer voor dan bij een gewone menopauze, zijn zeer belastend op de levenskwaliteit en vragen een goede aanpak.  Substitutiebehandeling met een oestrogeen is effectief, maar is uit den boze bij patiënten bij alle vormen van borstkanker, dus niet enkel bij hormoongevoelige borstkankers. Oestrogenen verhogen immers de kans op recidief bij elke vorm van borstkanker. Daarom moet men op zoek gaan naar niet-oestrogene hulpmiddelen.
Over welke alternatieven beschikken we?

Aanpassingen in de levensstijl

Starten doen we steeds met enkele maatregelen die kunnen helpen om ongemakken zoveel mogelijk te vermijden.

  • Zorg voor ontspanning;
  • Zoek afleiding;
  • Doe regelmatig aan lichaamsbeweging;
  • Draag luchtige kleding van natuurlijke materialen, zoals katoen;
  • Zorg voor een goed geventileerde, koele slaapkamer en niet te warm beddengoed. Kies bij voorkeur voor beddengoed van natuurlijke materialen, zoals katoen;
  • Alcohol, roken, heet en gekruid eten, coffeïne, chocolade, koolzuurhoudende dranken, bessen en witte suiker kunnen soms bijdragen tot het ontstaan van opvliegers. De patiënte kan zelf uitzoeken in hoeverre ze daar gevoelig voor is.

Medicamenteuze aanpak

Progesteroneanalogen zoals megestrol (20 - 40 mg/dag) of medroxyprogesteron (400- 500 mg IM eenmalig, evt. te herhalen na enkele maanden)  zijn het meest werkzaam alternatief voor oestrogenen. Omdat het ook om een hormonale behandeling gaat, evenwel een niet-oestrogene, ligt de toepassing van progestagenen in een dergelijke situatie moeilijk. Er is geen absolute zekerheid over hun veiligheid, hoewel gegevens in die richting wijzen, zolang progestagenen maar niet worden gecombineerd met oestrogenen.

Vitamine E was een van de eerste niet-oestrogene en tevens niet-hormonale middelen en wordt al sedert de jaren 40 van de vorige eeuw onderzocht. Tot op vandaag blijft de suggestie overeind dat vitamine E een gunstige invloed zou uitoefenen, maar dit is nog steeds niet overtuigend aangetoond. Indien het zo zou zijn, spreken we in elk geval over een zeer gering effect.

In de jaren  70 werd het antihypertensief clonidine (Catapressan®) voorgesteld voor de behandeling van warmteopwellingen. Globaal wordt een reductie met 15 - 20% waargenomen in vergelijking met placebo, zowel bij vrouwen onder tamoxifeentherapie voor borstkanker als bij gezonde menopauzale vrouwen. Clonidine wordt goed verdragen maar is niet zo geschikt voor vrouwen met een wat lagere bloeddruk.

In de loop van de jaren 80 verschenen meer en meer rapporten over de gunstige effecten van selectieve serotonine heropname inhibitoren (SSRI) zoals paroxetine(Seroxat®), fluoxetine (Prozac®), sertraline (Serlain®)en de serotonine/noradrenaline heropname inhibitor (SNRI) venlafaxine (Efexor®) bij warmteopwellingen.  Tal van pilootstudies en gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo gecontroleerde klinische studies toonden dit aan. Een gepoolde analyse van alle studies samen bevestigde een significante reductie van de opwellingen. De effecten zijn het meest uitgesproken voor paroxetine en venlafaxine, iets minder voor fluoxetine en sertraline. Later verschenen ook studies over desvenlafaxine en citalopram. De werkzaamheid van antidepressiva tegen warmteopwellingen is daarmee aangetoond, maar is minder krachtig dan die van progestagene preparaten, maar beter als clonidine. Deze producten zijn op dit ogenblik dan ook de eerste keuze, indien niet-farmacologische maatregelen onvoldoende afdoend zijn. Opgemerkt moet nog worden dat paroxetine interfereert met het metabolisme van tamoxifeen en dus niet aangewezen is bij tamoxifeentherapie.

Vergelijkbare resultaten werden ook bekomen met de anti-epileptica gabapentine (Neurontin®) en pregabaline (Lyrica®).

Tenslotte wordt ook de muscarinereceptor-antagonist oxybutynine (Ditropan®) als een optie aanzien, hoewel het aantal studies daarover eerder  schaars is.

Plantaardige middelen of supplementen

In verband met zilverkaars (cimicifuga) en andere in deze context gebruikte planten (salie, monnikenpeper) zijn er geen afdoende bewijzen van hun werking. Fyto-oestrogenen, zoals deze aanwezig in soya-producten worden best gemeden. Aanvankelijk werd ook gedacht dat fyto-oestrogenen aan de basis zouden liggen van een gunstig effect van zilverkaars op de warmteopwellingen, maar uiteindelijk werden bij deze plant nooit oestrogene effecten gemeten. Meer recent bekwam men aanwijzingen dat een beïnvloeding van serotoninereceptoren meer aannemelijk is.

Over de veiligheid vermeldt de EMA in haar monografie over zilverkaars  het volgende:
"Patients who have been treated or who are undergoing treatment for breast cancer or other hormone-dependent tumours should not use Cimicifuga preparations without medical advice."

Dit standpunt is het gevolg van de mogelijke onterechte onzekerheid die er heerst:

"Evidence from in-vitro and in-vivo pharmacological studies suggests that Cimicifuga extracts do not influence the latency or development of breast cancer. However, contradictory results have been obtained in other in-vitro experiments."

Vandaag is een sluitend antwoord op de vraag dus niet voorhanden en blijft iedereen voorzichtig.

Tenslotte weze nog vermeld dat ook magnesiumoxide werd genoemd als mogelijk nuttig, opnieuw echter zonder overtuigend bewijs.

Niet-farmacologische therapieën

Bij de niet-medicamenteuze maatregelen worden acupunctuur, beweging, hypnose, yoga, relaxatieoefeningen en aangepaste ademhalingsoefeningen genoemd als zinvol. Klinische studies die dit moeten aantonen zijn onvoldoende beschikbaar.  Een Cochrane review [3] evalueerde 16 studies, waarbij 4 farmacologische en 4 niet farmacologische interventies werden betrokken. De review bevestigt de gunstige werking van SSRI's, SNRI's en  gabapentine (900 mg/dag), maar kon geen werkzaamheid aantonen van vitamine E, van homeopathische  preparaten, van acupunctuur en van een magnetiserend apparaat. Wat relaxatietherapie betreft toonde één studie geen effect, een tweede wel. In die laatste studie werd een gemiddelde, significante reductie met 1 opwelling per dag opgetekend gedurende twee maanden, maar niet meer vanaf de derde maand.

Een mogelijk stappenplan

Referenties: 

[1] Charles L. Loprinzi, Debra L. Barton, and Rui Qin, Nonestrogenic Management of Hot Flashes, editorial,  JCO Oct 10, 2011:3842-3846; published online on September 12, 2011;

[2] L. Kligman, RNEC and J. Younus, MD, Management of hot flashes in women with breast cancer, Curr Oncol. 2010 February; 17(1): 81–86. PMCID: PMC2826783

[3] Rada G, Capurro D, Pantoja T, Corbalán J, Moreno G, Letelier LM, Vera C., Non-hormonal interventions for hot flushes in women with a history of breast cancer., Cochrane Database Syst Rev. 2010 Sep 8;(9):CD004923.

[4] Nelson HD, Vesco KK, Haney E, Fu R, Nedrow A, Miller J, Nicolaidis C, Walker M, Humphrey, L., Nonhormonal therapies for menopausal hot flashes: systematic review and meta-analysis., JAMA. 2006 May 3;295(17):2057-71.

[5] Anonymous,  Community herbal monograph on Cimicifuga racemosa (L.) Nutt., rhizoma, 25 November 2010, EMA/HMPC/600717/2007 Corr., Committee on Herbal Medicinal Products (HMPC), European Medicines Agency (EMA) , geraadpleegd op 7 mei 2013

Auteur:
Luc Leyssens

Datum laatste actualisatie: 8 mei 2013

Expert: 
lucls5261