Skip to Content

Wat is de evidentie voor het gebruik van probiotica (Enterol) ter preventie van Antibiotica geasscodieerde diarree en van lactobacillen ter preventie van vaginale candidiase geassocieerd met antibioticagebruik?

Er is enige evidentie voor het gebruik van Saccharomyces boulardii bij infecties met Clostridium difficile en antibiotica-geïnduceerde diarree. Grotere gerandomiseerde en placebo-gecontroleerde studies zijn wenselijk om een klaar en duidelijke positie te kunnen innemen. Het gebruik van Saccharomyces kan gevaarlijk zijn bij patiënten met ernstige immuundepressie, omwille van het risico van systemische infectie. Systematisch gebruik van deze middelen is niet aanbevolen. Wat de lactobacillen betreft, praktisch alle reviews met betrekking tot deze problematiek komen tot hetzelfde resultaat, met name dat er te weinig evidentie bestaat voor of tegen de aanbeveling van lactobacillen ter preventie van weerkerende vaginale infecties na antibioticagebruik. Uit de vele discussies en standpunten die we terugvinden in de wetenschappelijke literatuur blijkt duidelijk dat het laatste woord rond een mogelijke rol van probiotica in de preventie van vaginale infecties nog niet is gevallen.

Deze vraag kan opgesplitst worden in 2 delen, die we afzonderlijk behandelen.

  • Wat is de evidentie voor het gebruik van probiotica (Enterol) ter preventie van antibiotica geassocieerde diarree?
  • Wat is de evidentie voor het gebruik van lactobacillen ter preventie van vaginale candidiase geassocieerd met antibioticagebruik?

Deel 1: Het gebruik van probiotica (Enterol) ter preventie van antibiotica geassocieerde diarree

Bij beantwoorden van deze vraag is het nuttig even te kijken welke houding het BCFI (Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie) aanneemt ten aanzien van probiotica in het algemeen en Enterol (Saccharromyces boulardii) in het bijzonder. Ze stellen terecht dat er enige evidentie is voor Saccharomyces boulardii voor wat betreft het gebruik ervan bij infecties met Clostridium difficile en antibiotica-geïnduceerde diarree [1,2]. Ook de talrijke reviews en meta-analyses die de laatste jaren gepubliceerd werden trekken een  gelijkaardig besluit, met name dat er enige evidentie van effectiviteit bestaat, maar dat grotere gerandomiseerde en placebo-gecontroleerde studies wenselijk zijn om een klaar en duidelijke positie te kunnen innemen [3-11].

We belichten de 2 meest uitgebreide en volwaardige reviews/meta-analyses die sinds 2010 gepubliceerd werden:

  1. Een review van McFarland in de World Journal of Gastroenterology bekijkt enkel en alleen de effectiviteit van Saccharomyces boulardii. In 27 van de 31 weerhouden gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studies (bij in totaal 5029 patiënten) bleek S. boulardii een significant effect te hebben ten aanzien van placebo op diarree van diverse origines. Een meta-analyse vond een duidelijk significante doeltreffendheid van S. boulardii in de preventie van antibiotica-geassocieerde diarree (RR=0.47, met 95% CI 0.35-0.63, p<0.001) [3].
  2. In 2011 verscheen een Cochrane review rond het gebruik van probiotica ter preventie van antibiotica-geïnduceerde diarree bij kinderen. Hier werden 16 aanvaardbare studies geïncludeerd (totaal van 3432 kinderen tussen 0-18 jaar) en diverse probiotische stammen. Ook hier werd een duidelijk nut aangetoond van probiotica ter preventie van diarree door antibiotica (RR 0.52; 95% CI 0.38-0.72). Echter, wanneer men rekening hield met de dosis dan bleek er enkel een significant resultaat voor de hoge doseringsgroepen (≥ 5 biljoen CFUs/dag ; CFU= Colony Forming Units). De NNT (number needed to treat) voor de hoge doseringsgroepen kwam uit op 7, wat wil zeggen dat men 7 kinderen met een voldoende hoge dosering moet behandelen om bij 1 kind effect te zien.

De auteurs van de review stellen dat er een zekere evidentie vermoed wordt voor een protectief effect van probiotica in de preventie van antibiotica-geïnduceerde diarree, maar dit enkel op voorwaarde dat de dosering voldoende hoog is. Tevens vermelden ze dat Lactobacillus rhamnosus, Saccharomyces boulardii of een combinatie van beiden als het meest overtuigend uit de analyse komen; iets wat ook uit andere reviews blijkt [5,6,9,10]. Desalniettemin besluiten de auteurs dat, wegens de grote uitval in alle studies, het prematuur zou zijn om conclusies te trekken over de effectiviteit en veiligheid van probiotica ter preventie van antibiotica-geïnduceerde diarree bij kinderen en dat er grootschaligere en weldoordachte studies nodig zijn om de preliminaire bevindingen te beamen [4].

Recent verscheen er echter een studie waarin het effect van Saccharomyces boulardii in de preventie van antibiotica-geïnduceerde diarree s bekeken werd bij 204 gehospitaliseerde patiënten (gemiddeld 79,2 jaar). In deze studie vond men geen significant verschil met placebo [12].

Een zopas gepubliceerde in vitro studie bij ratten bestudeert het effect van Saccharomyces boulardii na behandeling met clarithromycine enerzijds en methotrexaat anderzijds. Hieruit blijkt dat het probioticum de intestinale en hepatische beschadiging, teweeggebracht door de medicatie, verbetert. Dit effect schrijven de auteurs toe aan een ondersteuning van de anti-oxidatieve status van het weefsel en het verhinderen van de aantrekking van neutrofielen, een typisch fenomeen bij ontstekingsreacties [13].

Wat kunnen we uit dit alles concluderen?

We kunnen hier perfect het BCFI volgen, met name dat er enige evidentie is voor Saccharomyces boulardii voor wat betreft het gebruik ervan bij infecties met Clostridium difficile en antibiotica-geïnduceerde diarree. We wijzen we erop dat het gebruik van Saccharomyces kan gevaarlijk zijn bij patiënten met ernstige immuundepressie, omwille van het risico van systemische infectie  (vooral bij patiënten met een centrale veneuze katheter). Systematisch gebruik van deze middelen is dan ook niet aanbevolen [1,2].

Deel 2: Lactobacillen ter preventie van vaginale candidiase geassocieerd met antibioticagebruik

Gebruik van antibiotica leidt in bijna 1 op 4 gevallen tot vulvovaginale candidiasis [1,2]. Producten op basis van lactobacillen (vaginaal en oraal) worden soms voorgesteld als middel om dit te voorkomen en te behandelen. Maar wat zegt de literatuur hierover? Is er voldoende evidentie om dit te onderbouwen en zo ja, betreft de evidentie dan vooral candida-infecties of eerder bacteriële vaginose?

Het is niet echt verwonderlijk dat we in de literatuur publicaties terugvinden die onderlijnen dat lactobacillen in staat zijn om de normale vaginale flora te herstellen en in stand te houden. Het wordt al decennia lang gesuggereerd en ook regelmatig aangetoond dat probiotica, zowel intestinaal als vaginaal, de flora kunnen optimaliseren [3,4,5]. Wat de vaginale flora betreft worden vooral Lactobacillus reuteri Rc-14 en Lactobacillus rhamnosus GR-1 als meest effectieve species naar voor geschoven, ook al is het mechanisme tot op heden nog niet volledig opgehelderd. Wellicht ligt een modulatie van immuniteit, vermindering van pathogeen-opstijging vanuit het colon en interferentie met kolonisatie en overleving van pathogenen aan de grondslag van deze bevindingen [3].

Maar zoals vaak het geval is bij niet-geregistreerde geneesmiddelen / voedingssupplementen, ontbreken er tot op heden overtuigende effectiviteitsstudies die het nut van melkzuurbacteriën in de preventie van vaginale candidiasis aantonen.
Een studie van Shalev et al. vergeleek het effect van een met levende lactobacillen verrijkte yoghurt met gepasteuriseerde yoghurt als profylaxe van weerkerende bacteriële vaginosis en candida-infecties. In de groep van de yoghurt met lactobacillen was er een toegenomen kolonisatie vast te stellen in het rectum en de vagina. De auteurs suggereren hierdoor een reductie van het aantal episodes van bacteriële vaginosis en vaginale candidase, maar tonen het niet aan. Mogelijk is het gebrek aan een overtuigend klinisch resultaat te wijten aan de kleinschaligheid van de studie en dus gebrek aan studie-power: van de 46 geselecteerde deelnemers beëindigden slechts 7 de volledige studie!

Al even kleinschalig is de studie van Hilton et al, waar vrouwen via een cross-over methodologie een yoghurt-vrij of een yoghurt-bevattend dieet moesten volgen. Ook hier vervolledigden slechts 13 van de 33 vrouwen de studie. Er bleek een grote variabiliteit in leeftijd, in aantal voorafgaandelijke vaginale candida-infecties en in pilgebruik. Dit alles bemoeilijkt de interpretatie van de studie en doet twijfels rijzen bij de validiteit van het besluit, nl. dat met Lactobacillus acidophilus verrijkte yoghurt candida infecties doet verminderen [6].

De studie van Pirotta et al. is grootschaliger opgevat. Ze bekeek bij 235 vrouwen tussen 33 en 36 jaar of een orale of vaginale toediening van een preparaat met diverse lactobacillus stammen vaginale candidiasis na antibioticagebruik kan voorkomen. Zij konden geen significant verschil aantonen tussen placebo en de actieve behandeling (orale & vaginale behandeling) [2].
Over het feit of dit te maken heeft met de duur van de behandeling (10 dagen) spreken de auteurs zich niet uit. Misschien moeten we ons wel die bedenking maken. Strus et al. merken in een recente studie nl. op dat de vaginale kolonisatie en normalisatie pas optreedt tussen de 30 à 60 dagen gebruik van een mix. van lactobacillen [4].

Praktisch alle reviews met betrekking tot deze problematiek komen tot hetzelfde resultaat, met name dat er te weinig evidentie  bestaat voor of tegen de aanbeveling van lactobacillen ter preventie van weerkerende vaginale infecties na antibioticagebruik [5-10]. Ook reviews uitgevoerd in specifieke risicogroepen zoals HIV-patiënten, geven geen overtuigend resultaat [8]. De review van Reid et al. suggereert iets meer evidentie voor wat betreft het effect van lactobacillen ter preventie van bacteriële infecties ten opzichte van gistinfecties zoals candidiasis [5]. Echter niet alle reviews ondersteunen dit [7,8,11].

In sommige artikels wordt een combinatie van lactobacillen met standaardtherapieën op basis van antimycotica (i.g.v. candidiasis), antibiotica of estradiol (i.g.v. bacteriële infecties) als mogelijke behandeling naar voor geschoven [10-11].

Wat mogen we uit dit alles concluderen?

Uit de vele discussies en standpunten die we terugvinden in de wetenschappelijke literatuur blijkt duidelijk dat het laatste woord rond een mogelijke rol van probiotica in de preventie van vaginale infecties nog niet is gevallen. Echter, tot op heden bestaan er te weinig volwaardige studies om het gebruik ervan te onderbouwen.

Referenties: 

Deel 1: Het gebruik van probiotica (Enterol) ter preventie van antibiotica geassocieerde diarree

[1] Anonymus. Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium. www.bcfi.be

[2] Anonymus. Behandeling van diarree door Clostridium difficile. Folia Farmacotherapeutica; November 2006.

[3] McFarland. Systematic review and meta-analysis of Saccharomyces boulardii in adult patients. World J Gastroenterol. 2010; 16(18): 2202-22.

[4] Johnston BC. et al. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Nov 9; (11): CD004827.

[5] Na X. & Kelly C. Probiotics in clostridium difficile Infection. J Clin Gastroenterol. 2011;  45 Suppl: S154-8.

[6] Guandalini S. Probiotics for prevention and treatment of diarrhea. Clin Gastroenterol. 2011; 45 Suppl: S149-53.

[7] Szajewska H., Horvath A. & Piwowarczyk A. Meta-analysis: the effects of Saccharomyces boulardii supplementation on Helicobacter pylori eradication rates and side effects during treatment. Aliment Pharmacol Ther. 2010; 32(9): 1069-79.

[8] Tung JM, Dolovich LR & Lee CH. Prevention of Clostridium difficile infection with Saccharomyces boulardii: a systematic review. Can J Gastroenterol. 2009; 23(12):817-21.

[9] Guarino A., Lo Vecchio A. & Canani RB. Probiotics as prevention and treatment for diarrhea. Curr Opin Gastroenterol. 2009; 25(1): 18-23.

[10] Doron SI, Hibberd PL & Gorbach SL. Probiotics for prevention of antibiotic-associated diarrhea. J Clin Gastroenterol. 2008; 42 Suppl 2: S58-63.

[11] Czerucka D., Piche T. & Rampal P. Review article: yeast as probiotics -- Saccharomyces boulardii. Aliment Pharmacol Ther. 2007; 26(6): 767-78.

[12] Pozzoni P. et al. Saccharomyces boulardii for the prevention of antibiotic-associated diarrhea in adult hospitalized patients: a single-center, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol. 2012; 107(6): 922-31.

[13] Duman DG. et al. Saccharomyces boulardii ameliorates clarithromycin- and methotrexate-induced intestinal and hepatic injury in rats. Br J Nutr. 2013; Jan 2: 1-7 [Epub ahead of print].

Deel 2: Lactobacillen ter preventie van vaginale candidiase geassocieerd met antibioticagebruik

[1] Pirotta M., Gunn J. & Chondrol P. “Not thrush again !” Women’s experience of post-antibiotic vulvovaginitis. MJA 2003; 179: 43-46.

[2] Van Royen P. Voorkomt lactobacillus vulvovaginale candidiasis na antibioticagebruik? Minerva 2005; 4 (7): 113-114.

[3] Reid G. Probiotic Lactobacilli for urogenital health in women. J Clin Gastroenterol 2008; 42 (3): S234-S236.

[4] Strus et al. Studies on the effects of probiotic Lactobacillus mixture given orally on vagina land rectal colonization and on parameters of vaginal health in women with intermediate vaginal flora.  European Journal of Obstetrics & Gynaecology and Reproductive Biology. 2012; 163: 210-215.

[5] Reid G., Burton J. & Devillard E. The rationale for probiotics in female urogenital healthcare. Med Gen Med 2004; 6 (1): 49-60.

[6] Hilton E. et al. Ingestion of Yogurt containing Lactobacillus acidophilus as prophylaxis for candida vaginitis. Annals of Internal Medicine 1992; 116: 353-357.

[7] Falagas M., Betsi G. & Athanasiou S. Probiotics for the treatment of women with bacterial vaginosis. Clin Microbiol Infect 2007; 13: 657-664.

[8] Barrons R. & Tassone D. Use of Lactobacillus probiotics for bacterial genitourinary infections in women: a review. Clinical Therapeutics 2008; 30 (3): 453-468.

[9] Ray A. et al. Interventions for prevention and treatment of vulvovaginal candidiasis in women with HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2011; Aug 10 (8): CD008739.

[10] Senok AC et al. Probiotics for the treatment of bacterial vaginosis. Cochrane Database Syst Rev 2009; Oct 7 (4): CD006289.

[11] Reid G. Probiotic and prebiotic applications for vaginal health. Journal of AOAC International 2012; 95 (1): 31-34.

 

Auteur:

Lies Leemans

Datum laatste actualisatie: 1 maart 2013


Uw basiskennis opfrissen met Farmamozaïek?

Zie volgende onderwerpen: Probiotica, Vaginale candidose

Expert: 
liels4316