Skip to Content

Een patient komt uit het ziekenhuis met een voorschrift voor fraxiparine en asaflow. Wachten met asaflow tot einde fraxiparine of samen starten? Zelfde voor Plavix en voor vitamine K antagonisten?

Fraxiparine kan toegediend worden als overbruggingstherapie na een ingreep of als preventie of behandeling van veneuze trombo-embolie. Indien gecombineerd wordt met vitamine K-antagonisten, is het belangrijk om beide geneesmiddelen samen op te starten. Het duurt immers enkele dagen om een maximaal effect van vitamine K-antagonisten te bekomen. In geval van de combinatie met Asaflow of Plavix zijn weinig gegevens uit de literatuur beschikbaar en dienen de aanbevelingen van de arts opgevolgd te worden.

Relevante achtergrondinformatie over de betrokken geneesmiddelen:

Fraxiparine behoort tot de klasse van de laagmoleculairgewichtheparines (LMHW). Ze worden subcutaan toegediend en vertonen daardoor een snel effect (Tmax = 3u). De activiteit blijft behouden gedurende 18u.

Acetylsalicylzuur (ASZ) is een plaatjesaggregatieremmer. Het maximaal effect wordt reeds bereikt na enkele minuten.

Clopidogrel is een thiënopyridine. Het maximaal effect wordt pas bereikt na 5 à 10 dagen (bij toediening van 75 mg/dag). Indien een ladingsdosis werd gegeven (300 – 600 mg/dag) wordt het maximale effect reeds 12 – 15u na toediening bereikt.

In geval van vitamine K-antagonisten (VKA) duur het gemiddeld 5,1 ± 1,1 dag om een INR-waarde van 2,0 te bekomen. Voor de meeste indicaties wordt gestreefd naar een INR-waarde van 2,5 (tussen 2,0 en 3,0). Bij patiënten met mechanische hartklepprothesen wordt gestreefd naar een INR-waarde van 3,0 (tussen 2,5 en 3,5).

Antwoord

Bij patiënten die uit het ziekenhuis komen met een voorschrift voor een LMWH en een ander antitrombotisch geneesmiddel, kan dit LMWH dienen als overbruggingstherapie of als preventie of behandeling van veneuze trombo-embolie (VTE).

1. Overbruggingstherapie

Deze patiënten kunnen voor verscheidene redenen nood hebben aan een anticoagulans, maar hebben bijvoorbeeld een ingreep ondergaan, waardoor de VKA nog niet kon opgestart worden of tijdelijk gestopt is moeten worden. Na de ingreep wordt een LMWH opgestart in combinatie met de VKA. Het LMWH wordt toegediend zolang het maximale effect van de VKA niet bereikt is. Van zodra dit maximale therapeutische effect bereikt is, kan het LMWH stopgezet worden. Uiteraard is het belangrijk om waakzaam te zijn voor bloedingen en de patiënt onmiddellijk naar de arts te verwijzen indien een bloeding verdacht wordt. Mogelijke alarmsymptomen zijn bloed in de stoelgang, bloed ophoesten of plotse, hevige blauwe plekken. Tenslotte is het ook belangrijk om de patiënt te wijzen op de juiste dosering LMWH. Deze hangt af van het risicoprofiel van de patiënt (risico op trombose, risico op bloeding, maar ook nierfunctie) en van het type ingreep. De dosering na ontslag kan verschillen van de dosering die eventueel voor de ingreep of tijdens de ziekenhuisopname werd gegeven.

Indien de patiënt opnieuw een ingreep moet ondergaan, dient in overleg met de arts eventueel de VKA opnieuw gestopt te worden en vervangen door een LMWH. Deze beoordeling is afhankelijk van het risicoprofiel van de patiënt, alsook van het bloedingsrisico van de ingreep. Na de ingreep dient de VKA opnieuw opgestart te worden volgens bovenstaande uitleg.

Concreet voor VKA geldt het volgende: Vermits het gemiddeld 5 dagen duurt vooraleer een therapeutisch effect bekomen wordt met VKA, wordt bij de start van de behandeling een LMWH toegevoegd. De eerste dagen zal het ontstollingseffect dus voornamelijk te wijten zijn aan dit LMWH. Vanaf dag 3 dient de INR-waarde nauwkeurig opgevolgd te worden. Van zodra deze gedurende twee opeenvolgende dagen binnen de therapeutische range ligt, mag het LMWH gestopt worden. De VKA zal verder toegediend moeten worden. In veel gevallen (bijvoorbeeld patiënten met voorkamerfibrillatie of mechanische klepprothesen) zal de VKA zelfs levenslang toegediend moeten worden.

Patiënten die een chronische preventieve behandeling krijgen met ASZ of clopidogrel moeten deze niet steeds onderbreken voor een chirurgische ingreep. Dit hangt af van het bloedingsrisico van de ingreep en is een afweging die gemaakt moet worden door de behandelende arts.

Indien toch beslist wordt om de behandeling te onderbreken, kan eventueel tijdelijk overgeschakeld worden op een LMWH. Indien geen overbruggingstherapie wordt ingesteld, wordt gesteld dat de behandeling met ASZ of clopidogrel 24u na de ingreep opnieuw dient opgestart te worden. Indien wel een overbruggingstherapie met LMWH werd opgestart, is de duur hiervan afhankelijk van de indicatie. Hierover is niet veel literatuur beschikbaar. Het bloedingsrisico van de individuele patiënten moet bijgevolg afgewogen worden door de arts en zijn instructies dienen strikt opgevolgd te worden.

2. Preventie en behandeling van VTE

Patiënten die een chirurgische ingreep hebben ondergaan moeten, afhankelijk van het type ingreep, soms preventief behandeld worden voor VTE. In de meeste gevallen volstaat een LMWH. Patiënten die een electieve heupoperatie hebben ondergaan, dienen echter ook behandeld te worden met VKA. De behandeling verloopt in dit geval zoals hierboven beschreven. Gedurende de eerste dagen wordt een LMWH toegediend totdat het maximale therapeutische effect van de VKA bereikt is. Van zodra de INR-waarde gedurende twee opeenvolgende dagen binnen de therapeutische range ligt, mag het LMWH gestopt worden. De behandeling met de VKA dient verdergezet te worden. De duur van deze behandeling zal voor deze indicatie meestal 4 tot 5 weken bedragen.

Ook patiënten die behandeld worden voor een VTE dienen anticoagulantia toegediend te krijgen. Ook bij deze patiënten wordt gedurende de eerste dagen gestart met een LMWH en een VKA. Van zodra het therapeutisch effect bereikt is, kan het LMWH gestopt worden. De duur van de behandeling met de VKA bedraagt meestal 3 tot 6 maanden.

Referenties: 

[1] Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische informatie. Behandeling en preventie van diepe veneuze trombose. Folia Pharmacotherapeutica. 2008(35).

[2] Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie. Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium. Beschikbaar via www.bcfi.be

[3] Douketis JD., Spyropoulos AC., Spencer FA., Mayr M., Jaffer AK., Eckman MH., Dunn AS., Kunz R. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy : Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th Ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012(141)e326S-e350S.

[4] FAGG. Samenvatting van de Kenmerken van het Product Cardioaspirine. Beschikbaar via www.fagg-afmps.be

[5] FAGG. Samenvatting van de Kenmerken van het Product Marevan. Beschikbaar via www.fagg-afmps.be

[6] FAGG. Samenvatting van de Kenmerken van het Product Plavix. Beschikbaar via www.fagg-afmps.be

[7] Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose. 2008.

[8] Michels J., Goethals M., Mermans D., Avonts D. Eerste opvolgrapport : Aanbevelingen voor goede medische praktijkvoering : Orale anticoagulatietherapie door de huisarts. 2012.

[9] Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering, Comité voor de evaluatie van de medische praktijk inzake geneesmiddelen. Consensusvergadering: Het doelmatig gebruik van niet-gefractioneerde heparines, heparines met laag moleculair gewicht en orale anticoagulantia bij de preventie en behandeling van veneuze trombo-embolische aandoeningen. Folia Pharmacotherapeutica. 2004(31)2.

[10] Takeda/Nycomed. Infofiche Risico op trombose van de patiënt vs bloedingsrisico door de procedure. 2009.

[11] Thrombosis Guidelines Group. Peri-operatieve overbruggingstherapie bij patiënten onder vitamine K-antagonisten. Aanbevelingen van de Thrombosis Guidelines Group of the Belgian Society on Thrombosis and Haemostasis and the Belgian Working Group on Angiology. 2010. Beschikbaar via www.bsth.be

[12] Van Wissen S., Balm R. Richtlijn overbruggingstherapie antistolling en thrombocytenaggregatieremmers en starten antistolling na vasculaire ingreep. Academisch-Medisch Centrum Amsterdam. 2010.

Auteur:
Drs. Apr. Sara Desmaele en Prof. Dr. Apr. Stephane Steurbaut
UZ Brussel/VUB
Dienst Klinische Farmacologie & Farmacotherapie
 

Datum laatste actualisatie: 10 december 2012


Uw basiskennis opfrissen met Farmamozaïek?

Zie volgend(e) onderwerp(en): Antitrombotica, anticoagulantia en trombolytica

Expert: 
expert